类风湿性关节炎诊断要点及药物治疗,干

好医师导语

『类风湿性关节炎』诊断要点及药物治疗，干货速递！

01病因及临床表现

1、病因

遗传因素：HLA-DR

感染因素

内分泌因素

其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。

2、临床表现

近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见。

可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见。

关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵。

常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。

除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变。

类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。

关节内表现：

腘窝囊肿：

关节外表现：

类风湿结节：

02诊断要点

根据关节功能分类，帮助医师进行临床诊断。

1、年美国风湿病协会类风湿关节炎诊断要点

２、最新的RA分类标准

实验检查：

活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多

IgG、IgM、IgA可升高

补体多数正常或轻度升高

60%～80%患者有高水平RF

其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性

3、X线检查

Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影，关节端骨质疏松。

Ⅱ期：软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变。

Ⅲ期：关节间隙狭窄，关节脱位。

IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相。

X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。

根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期。

4、我国早期RA分类标准

标准诞生至今，已被证实有良好的敏感性和特异性，但在患者病程＜3个月的时候，有16.1%的患者可能被误诊。为了解决这个问题，我国风湿病专家们提出了自己的早期RA分类标准，如下表所示，对RA的早期诊断有较好的临床意义。

5、活动性判断

疲劳的严重性

晨僵持续的时间

关节疼痛和肿胀的程度

关节压痛和肿胀的关节数

关节功能限制程度

急性炎症指标

血沉或Ｃ反应蛋白

6、缓解标准

符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解：

晨僵时间低于15分钟

无疲劳感

无关节痛

活动时无关节痛或关节无压痛

无关节或腱鞘肿胀

血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。

下列情况不能认为病情缓解

活动性血管炎

心包炎

胸膜炎

肌炎

近期无原因的体重下降或发热

03特殊类型RA

缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征：

临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿

肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累

RF阴性

回纹性风湿症：

反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节

好发于手指、腕、肩及膝关节

所有症状在数小时或数天内完全消退

实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变

50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现

Felty综合征：

关节炎

脾肿大

中性粒细胞减少

多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。

并发淀粉样变性：

RA并发淀粉样变性常见于RA晚期

淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位

肾活检或肠粘膜作病理诊断

预后不良的征象。

04鉴别诊断

1、骨关节炎

多50岁以上发病累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。

2、痛风

多见于中年男性常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。3、强直性脊柱炎

多见于男性青壮年

以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。

血清类风湿因子阴性，HLA-B%以上阳性。

4、银屑病关节炎

以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。

RF阴性。

4、其他疾病所致关节炎

系统性红斑狼疮干燥综合症感染性关节炎反应性关节炎风湿热

05药物治疗

非甾体抗炎药和糖皮质激素等药在治疗慢性类风湿关节炎（RA）时，其消炎止痛作用可谓“立竿见影”，但是这类药物并不能从根本上治疗RA。而慢作用抗风湿药（DMARDs）起效慢，但能够持续缓解患者疾病活动度，从根本上抑制组织和关节的进行性损伤，延缓或阻止病情发展。

1、非甾体抗炎药（NSAIDs）

作用机理：抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。

副作用：胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。

注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs。

2、糖皮质激素（GC）

可迅速减轻关节疼痛、肿胀，但不能阻止RA进展。因不良反应大，一般不主张长期口服或静脉使用，不推荐单用糖皮质激素。

关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症者，可使用短效糖皮质激素，其剂量依病情严重程度而定。

小剂量糖皮质激素可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，用糖皮质激素时应同时服用DMARDs。

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内注射次数不宜过多，过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

3、DMARDs

一、传统合成DMARDs（csDMARDs）

1.甲氨蝶呤（MTX）

小剂量MTX作为早期RA的单药治疗首选方案，有很强的抗炎作用。其价格低廉、服用方便。常见的不良反应包括胃肠道不适、口腔炎、食欲减退及肝功能损害，偶尔会出现骨髓抑制、肺纤维化等。孕妇使用此药物会增加新生儿缺陷的风险。

2.柳氮磺吡啶（SSZ）

柳氮磺吡啶具有抗炎和抗菌的双重作用，是治疗强直性脊柱炎的二线药物中使用最广泛的药，在备孕期、妊娠期、哺乳期具有一定的安全性。但其口服不易吸收，临床常见不良反应包括恶心、消化不良、皮疹、头痛、腹痛等。

3.来氟米特（LEF）

LEF具有抗炎作用，其药理作用与MTX相似，能够有效缓解疾病活动度，控制病情进展，阻止骨质破坏，减少致残，改善患者的生活质量。

其副作用主要有胃肠道反应、皮疹、可逆性脱发以及一过性转氨酶升高和白细胞下降等。备孕及孕产妇禁止使用。

4.艾拉莫德（IGU）

IGU是目前唯一可以促进成骨细胞分化的DMARDs药物，可用于RA的长期治疗并可用于经其他DMARDs治疗效果不佳的RA患者；与其他传统细胞毒药物相比，耐受较好、安全性更高，副作用更小。

该药常见的不良反应是胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞减少、皮肤瘙痒等，在药物减量或停药后，多数不良反应是轻微且短暂的，一段时间后可缓解或消失。

传统合成DMARDs药物对比总结见下表：

二、生物制剂DMARDs（bDMARDs）

bDMARDs用于治疗对MTX及其他传统合成DMARDs反应不佳或无法耐受的中至重度RA患者。

1.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂

该类药物具有快速抗炎和控制RA患者疾病活动度、阻止骨质破坏，缓解病情的作用。与传统DMARDs相比，TNF-α抑制剂治疗RA患者起效更快、作用更强。但此类药物价格昂贵，无器官靶向特异性，对已损伤的关节无显著修复能力。常见的不良反应略多，如：慢性炎性皮肤病、淋巴系统肿瘤发病率升高、充血性心力衰竭及皮疹等。

2、IL-6受体拮抗剂

白细胞介素-6（IL-6）是一种多功能细胞因子，具有调节免疫应答、急性期反应及造血功能，可刺激C反应蛋白和纤维蛋白原产生并引起炎症，在RA发病中发挥重要的作用。

这类药物也可迅速有效抗炎，阻止骨质破坏，且对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效，治疗活动性RA患者也能取得较好的疗效。但其价格略贵。不良反应主要为肝酶升高、血脂异常及白细胞数下降等，大多可耐受。

3、共刺激信号调节剂阿巴西普

适用于经一种或多种缓解病情抗风湿药(DMARD)，如甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子(TNF)阻断剂治疗但应答不足的中、重度活动性类风湿关节炎成年患者。可延缓疾病带来的结构性损伤进程改善患者躯体功能，减轻患者体征和症状。疗效持久，长期用药保留率高，证实其可兼顾有效性及安全性。

最常见的不良反应是头痛，上呼吸道感染，鼻咽炎和恶心，不良反应大多轻微，感染住院风险小于其它生物制剂。

三、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）

近年来，靶向小分子药物的研究及应用已成为当前一类新的RA治疗策略，目前该类药物中的JAK抑制剂（托法替布等）已成功应用于临床。

1.JAK抑制剂

JAK抑制剂具备改善病情、口服用药便捷等优势；其有效性和安全性与生物制剂相似，价格略便宜。

使用该药，不会增加患者严重感染的风险，但是会增加轻度不良反应的发生率，如：腹泻、血清总胆固醇及脂蛋白升高等。另有文献报道显示此类药物有一定促血栓形成，导致肺栓塞等严重不良反应的风险。此种方法非常规推荐。