患者杨××，男，35岁，因“胸痛伴呼吸困难、发热１天”于年7月25日收入我院急诊科。
（一）病史特点：
1.青年男性，急性病程，既往体健。
2.患者入院前１天无明显诱因突发左侧胸部锐性疼痛，伴呼吸困难、胸闷、心悸，伴寒战、发热，体温最高39℃，伴咳嗽，咳少量白色泡沫样痰。
3.入院体查：T：39℃,P：次/分，R：45次/分，Bp85/65mmHg,急性痛苦面容，张口呼吸，口唇发绀，周身皮肤可见花斑（如图1所示），左侧呼吸动度减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音，右侧叩诊清音，左肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音，右肺呼吸音清。腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音7次/分。
4、辅助检查：血常规：WBC35×/L；NEUT%91.7%；Hb84g/L；PLT×/L；
凝血指标、生化正常；
CRP：.21mg/dl；
血气分析：PH7.47，POmmHg，PCOmmHg，HCO3-17.2mmol/L，BE-5.3mmol/L，Lac7mmol/L；
心电图：窦速；
胸片：左侧大量胸腔积液，纵隔及气管右移（如图2所示）
（二）初步诊断：
脓毒症休克：左侧胸腔积液、重症肺炎？
（三）诊治经过
立即收入急诊抢救室：予心电监护、吸氧、深静脉穿刺（CVP5cmH2O）、液体复苏、加去甲肾上腺素0.2ug/kg/min升压等治疗。1小时后血压升至Bp90/60mmHg，HRbpm，复测CVP8.5cmH2O。床旁B超引导下行左侧胸腔穿刺引流术，引出淡黄色脓性液体ml（见图3）。同时予以泰能联合稳可信抗感染治疗。
经上述处理，患者至次日6:30AM（24小时）共补液ml，尿量ml。T37.6℃，HRbmp,R24bmp,BP/65mmHg，进一步查胸腹CT（见图4）。
第一阶段小结及专家点评：
患者为青年男性，既往体健。因“胸痛伴呼吸困难、发热１天”入院，起病急，表现为脓毒症休克，左侧大量胸腔积液，液体复苏、胸腔引流及抗感染治疗后病情较前缓解，目前初步考虑患者感染源在肺部。
请您在现有资料的基础上，就诊断方面给出一些指导性意见，特别是接下来该做些什么检查？应对策略如何？
根据现有资料，患者漏出性或恶性胸腔积液基本可排除，考虑类肺炎性胸腔积液可能性大。此疾病多继发肺炎、肺脓肿、支气管扩张、临近器官的化脓性感染，常见病原菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，常见老年人或免疫功能低下的患者，因此需注意患者有无合并糖尿病、艾滋病等可能。
应与以下疾病鉴别：（1）结核：结核性胸膜炎是青年人胸腔积液最常见的原因，可急性起病，发热，胸痛，胸腔积液常为淡黄色，但患者平素无结核中毒症状，影像学检查也不支持，建议进一步行痰抗酸杆菌、痰TB-DNA，PPD等检查来排除。（2）结蹄组织疾病：类风湿性关节炎、SLE等结蹄组织病可并发胸膜炎，但常累及双侧，单侧少见，如累及肺部常有双侧肺部病灶，有多器官的损害，建议完善ENA多肽抗体谱等检查。（3）特殊病原菌感染：如肺放线菌病、白色念珠菌病、阿米巴、吸虫、恙虫病等，此类疾病病程长、有慢性基础疾病史，或前期有相应疾病的临床表现，常规抗感染治疗效果差时需注意此类疾病可能。
患者经过初期处理后症状明显改善，建议维持目前抗感染治疗策略，继续行液体复苏直至CVP、MAP、尿量、血乳酸水平正常。完善血培养、胸腔积液及病原微生物检查及相应的鉴别诊断检查，注意临近组织器官有无病灶，注意复查肺部增强CT。
①本病例急诊早期的初步诊断：脓毒症休克，左侧胸腔积液，重症肺炎是正确的；
②在早期阶段，按照危重病的处理原则，行液体复苏，胸腔引流，抗菌治疗符合急诊处理原则；
③上述治疗后，病情有所缓解；
④下一步的诊疗原则：
A.判断休克是否已纠正；B.监测是否存在呼吸衰竭；C.监测和维护其他重要器官的功能；D.对胸积液进行鉴别诊断，胸水常规、生化结果？是漏出液还是渗出液？E.监测血常规、血小板的动态变化；F.行胸腔积液、血的细菌培养；G.行相关呼吸道病毒如：甲型流感、禽流感、MERS的检测；H.注意其它器官有否感染的情况；动态观察胸CT，看肺部的病灶改变，除外肺脓疡；I.具体治疗方案根据病情的变化及时确定和更改；
胸水化验汇报：
胸水常规：黎氏试验（＋），比重1.，细胞总数大量，有核细胞数mm3，单核10%，多核90%；
胸水生化：TP6ｇ／Ｌ，糖0.26mmol／L，氯化物mmol/L，ADA21U/L，LDHU/L；
胸水细胞学:见大量退化坏死的粒细胞和碎片，并可见大量细菌。
胸水细菌培养（3天后）:大肠埃希菌及屎肠球菌（Ｄ群）生长。
患者3天共引流胸腔积液1ml。
进一步化验：PCT:35.14ng/ml；ESR：45mm/h；术前检查：阴性；肺癌组合：阴性；PPD弱阳性、抗结核抗体阴性；G试验：阴性；TB-spot：阴性；超声心动：心脏结构及功能未见明显异常。
患者生命体征平稳后转入急诊观察室，继续同前抗感染治疗，PCT、体温及血象变化如图5
第二阶段小结及专家点评：
根据胸水化验结果，该患者目前考虑急性脓胸诊断成立，一般来说脓胸的病因及主要来源为：1直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；2经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；3血源性格散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。该患者胸水培养出屎肠球菌，这是一种常见于胃肠道的细菌，胸水培养结果引起了我们的注意，促使我们进一步思考该患者的脓胸来源。
请您在现有资料的基础上，就下一步诊断方面给出一些指导性意见，特别是接下来该做些什么检查？应对策略如何？
患者，青年男性，突然发病，左侧脓胸诊断明确，根据胸腔脓液细菌培养，考虑肠道内容物释放入胸腔，尤其富含微生物的结肠内容物进入胸腔，反应剧烈。而淋巴途径和血液播散要相对缓和，两种细菌同时在血液繁殖然后播散，机会较少。结合现有临床资料，注意消化道空腔脏器破裂内容物进入左侧胸腔，如食道破裂、食管裂孔疝空腔脏器嵌顿穿孔，尤其结肠病变如恶性肿瘤等与左侧膈肌粘连侵蚀穿孔导致。寻找原因，重在探寻腹腔器官病变，通过病史寻找踪迹。可行口服（胃管注入）美篮，或口服泛影葡胺后行胸腹CT，如高度怀疑结肠病变，内窥镜检查是可行的选择。
依据病史资料及辅助检查，患者目前诊断考虑脓毒症休克、左侧急性脓胸存在，下一步应：1.立即行痰培养、血培养、尿培养，必要时骨髓培养，与胸水细菌培养比照；2.胸腔引流后复查胸部CT、胸腔美兰注射观察痰液性状，明确肺部病变情况，鉴于PPD弱阳性，再行痰涂片抗酸染色检查；3.腹部CT增强扫描，以期查找肠道病变、膈下脓肿，4.Hb84g/l，虽然超声心脏结构未见明显异常，但未提供心脏体征及有否吸毒史，应加行免疫学及贫血查因相关检查。
目前主要应对策略为继续结合药敏给予强力抗感染治疗，胸腔引流，必要时膈下脓肿引流等局部治疗。
虽然该患者目前无明显消化系统症状，我们还是进一步实施了一些检查：腹部B超：未见明显积液，余未见异常；胃镜检查：反流性食管炎。
患者体温始终未降至正常，于6天后复查胸部CT（见图6）示：左侧胸部包裹性胸腔积液，较前增多。
8月3日（起病第8天）全麻下行左侧脓胸廓清，胸膜活检术。术中探查见左侧胸腔内广泛黏连包裹，包裹内多为清亮液体，伴少许脓液，胸腔内满布大量坏死物及纤维素，肺表面及壁层胸膜未见明显占位。手术清除胸腔积液及坏死物质，使左肺充分膨胀。术后壁层胸膜活检一块送病理，结果回报胸膜炎性肉芽组织。术后胸痛、胸闷症状逐渐消失,复查胸部ＣＴ（见图7）。
术后2周患者开始出现腹胀、腹痛症状，呈阵发性绞痛，伴肛门停止排气、排便，体温再次升高，最高达39℃。血常规：WBC26×/Ｌ，NEUT%93.9％。腹部立位Ｘ线示腹腔内多发气液平面，诊为急性肠梗阻（见图8）。腹部ＣＴ示局部肠壁增厚，肠腔狭窄，近端肠管明显扩张（见图9）。
进一步行肠镜检查：结肠距肛门30ｃｍ处见直径约2.5cm息肉样隆起病变，表面分叶，活检病理报绒毛管状腺瘤伴重度非典型增生。禁食水、胃肠减压、胃管间断灌注石蜡油、灌肠、抗感染及营养支持等保守治疗后患者腹胀症状仍呈进行性加重，无排气、排便。
8月25日（起病第30天）行开腹探查术，术中见结肠脾曲环周菜花样肿物，大小8cm×6cm，考虑结肠脾曲癌可能性较大,行姑息性左半结肠切除术，左侧膈肌及壁层腹膜部分切除，横结肠造瘘术，术中减压肠内容物量约0ml。术后标本病理：结肠脾曲中低分化腺癌，累及肠管全周，侵透肌层。术后患者横结肠造瘘口排气、排便通畅，体温及白细胞逐渐降至正常，术后3d即恢复半流质饮食，3周后拔除全部胸、腹腔引流管，顺利出院。
（四）出院诊断：
1.结肠癌；2.左侧脓胸。
病例随访：患者定期化疗，未见复发。在进一步询问患者家族史后了解到，其表哥和堂姐分别在29岁和36岁时死于结肠癌，母亲和妹妹均曾行结直肠腺瘤切除术。按照中国人遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家系标准，该患者属于典型的HNPCC家系，目前我们正在积极联系检测相关基因中。
学习心得：
本例患者以左侧脓胸为首发症状就诊，入院后首先按照脓胸的处理原则先后给予胸腔闭式引流及手术廓清等治疗，脓胸症状逐渐得到控制。术后２周患者因发生急性肠梗阻，在进一步寻找梗阻原因的过程中，经腹部ＣＴ和结肠镜检查发现降结肠及乙状结肠占位病变，考虑结肠肿瘤阻塞肠腔造成梗阻，遂转入普外科继续治疗。后经开腹探查证实为结肠脾曲癌侵犯膈肌，并由于结肠肿瘤穿孔导致左侧脓胸形成，同时伴有乙状结肠腺瘤癌变。
回顾患者整个治疗过程，在患者最初诊断为脓胸时，其形成原因一直难以明确，胸水细菌培养结果可见大肠埃希菌及屎肠球菌生长，但细菌感染从何而来曾经一度困扰着我们。在治疗选择上，我们首先解决了严重威胁患者生命的脓胸问题，在患者恢复过程中由于肠梗阻的出现，最终才使我们明确了脓胸的来源，进而去处理导致患者脓胸及肠梗阻的真正原因----结肠脾曲肿瘤。结合患者病史，既往身体健康，无明显腹痛、腹胀、便血等消化道症状，仅伴食欲减退一月余，同时由于左侧脓胸发病突然，症状危重，进一步掩盖了腹部症状和体征，为诊疗带来巨大的困难。本病例提醒我们对于原因不明的脓胸患者，当致病菌为大肠埃希菌及屎肠球菌等肠道细菌时，不能忽视腹腔的检查，以便及时发现可能存在的消化道肿瘤、腹腔感染、膈下脓肿等病因。
医院急诊科练睿
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