二十九种门诊特殊慢性病申报材料
一、各种恶性肿瘤1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、确诊时的B超检查报告单、X线、CT或MRI等检查结果可见肿物；
5、病理报告单。
二、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料（包括移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过）；
4、器官移植术证明书；
5、移植术后患者器官功能状况评价书。
三、慢性肾功能不全/肾透析1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、医院疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、泌尿系B超检查报告单；
5、各种化验检查报告单：如肾功能(SCr、BUN、CCr、CO2CP），电解质（k、Na、Cl、Ca、P），血常规等。
四、慢性阻塞性肺疾病1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料（主要症状和体征）；
4、肺部X线检查报告；
5、肺功能检查报告。
五、慢性充血性心衰1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、胸部X线检查报告；
5、超声心动图报告单；
6、医院公章。两年内的资料有效。
六、慢性肝炎治疗巩固期1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过；
4、HBV、HCV、HDV检查报告单；
5、B超或病理报告单；
6、肝功能检查报告单。
七、肝硬化1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、肝功能检查报告单；
5、腹部B超报告单或CT报告单；
6、生化报告单；
7、或有X线食管摄片报告单。
八、糖尿病1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料（包括治疗用药经过）
4、血糖化验单两份（空腹血糖或餐后血糖值异常）；
5．糖化血红蛋白、胰岛素试验、Ｃ肽检测。
九、冠心病1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过；
4、心电图报告单；
5、X线检查报告单；
6、冠状动脉造影结果报告单。
十、精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、完整、规范的门诊或住院诊疗记录包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单。（可交复印件，原件备查）
十一、结核病活动期1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2.有确诊意义的病历资料；（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3.胸部X线片及报告单；
4.痰抗酸杆菌涂片镜检3次和或痰分枝杆菌培养及菌种鉴定报告单。
5.可选择提供以下检查报告单：
（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；
（2）结核抗原、抗体检测；
（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；
（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）；
（5）痰结核杆菌定量PCR；
（6）肺组织活检；
（7）肺外组织病理检查证实为结核病变报告单。
十二、血友病1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2.有确诊意义的病历资料；
3.凝血功能测定报告单；
4.因子Ⅷ促凝活性测定报告单或FⅨ:C测定报告单。
十三、银屑病1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过；
4、病理报告单。
十四、高血压病（高危组）1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、胸部X线检查报告单和生化检验报告单；
5、心电图或超声心动图；
6、眼底检查结果；
7、心脏彩超。
十五、甲亢1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过；
4、血FT3、FT4(TT3、T4);
5、HS-TSH化验单。
十六、脑血管疾病后遗症期1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、头颅CT或核磁共振报告单。
十七、帕金森氏综合征
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料（主要症状和体征）；
4、相关检查报告单（颅脑CT报告单）。
十八、系统性红斑狼疮1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
5、确诊SLE的各项实验室报告。
十九、再生障碍性贫血1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、血常规；
5、骨髓常规；
6、骨髓活检检查。
二十、重型和中间型地中海贫血1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、血常规报告单；
5、血红蛋白电泳报告单；
5、腹部B超报告单；
6、地贫基因检查报告单。
二十一、类风湿性关节炎1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、近期ESR、类风湿因子检查报告、C反应蛋白报告单。
5、双手掌X线检查报告。
二十二、肺心病1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、肺功能检查；
5、X线胸片检查；
6、心脏彩超；
7、肺血管造影检查。
二十三、肾病综合征1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、尿常规检查；
5、血脂测定；
6、肾功能检查；
7、血浆蛋白测定；
8、24小时尿蛋白定量；
9、血液流变学检查；
10、电解质及co2结合力（co2-cp）测定。
二十四、甲状腺功能减退症1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、血清促甲状腺素和甲状腺激素测定即血清TSH和TT4及FT4测定；
5、血常规；
6、血生化检查；
7、心电图；
8、基础代谢率；
9、甲状腺摄I功能测试。
二十五、癫痫1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、脑电图；
5、头颅CT或头部MR或ECT；
6、血液常规；
7、血糖；
8、电解质；
9、血钙。
二十六、强直性脊柱炎1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、放射学检查受累部位正侧位片；
5、CT或磁共振；
6、血液生化检查；
7、血沉；
8、血清C反应蛋白等检查。
二十七、重症肌无力1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、新斯的明实验阳性；
5、胸腺CT或MRI；
6、重复神经电刺激检查；
7、单纤维肌电图；
8、乙酰胆碱受体抗体滴度检测等。
二十八、脑瘫1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、粗大运动功能评估（GMFM）报告单；
5、头颅磁共振报告单；
6、Gesell(盖赛尔)智力评估报到单。
二十九、风湿性心脏病1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、心电图检查；
5、超声心动图检查或心脏彩超；
6、X线检查；
7、抗链O检查。
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