点击标题下“中华实用诊断与治疗杂志”可快速 流行病学研究结果显示，欧洲人群CTS患病率为5%，标化发病率为每年每10万人～例，女性患病率是男性的2～4倍，不同年龄均可发病，发病高峰为45～54岁。近年来，CTS患病率呈上升趋势，可能是由于临床对CTS的认识有所提高，诊疗技术不断进步，较多早期病例被发现。
3CTS病因很多人认为，近年来CTS发病率增高与家用电脑的普及，手及腕部被过度使用有关。但最新Meta分析结果显示，适度使用电脑与CTS的发生无明显相关性，过度使用电脑也仅为CTS发生的次要危险因素。但频繁、反复、用力的手及腕部活动与CTS的发生呈正相关（职业性CTS），体力劳动者CTS发病率高于非体力劳动者。肥胖可增加CTS发病风险，可能的原因为肥胖者腕管内脂肪组织沉积，内容物增多使腕管内高压，正中神经受压，血液供应减少，引起神经损伤。此外，肥胖是代谢综合征的一个组成部分，而代谢综合征常可引起周围神经病变。Meta分析结果显示，1型及2型糖尿病均与CTS的发生相关。糖尿病常导致多发性周围神经病变，CTS为其中一种，致病是由于代谢因素对神经的损伤使其对压迫刺激更为敏感。此外，淀粉样变、巨噬细胞浸润、长期透析治疗等也可引起CTS。
绝经期与CTS发生具有较强的相关性，妊娠伴随的水肿和激素水平变化可使CTS发病风险增加。甲状腺功能减退与CTS发病具有中度相关性。但激素水平的变化是否导致CTS的发生，目前尚无足够的证据支持。
Pourmemari等研究结果显示，关节炎（骨关节炎、类风湿性关节炎）可增加CTS的发病风险。骨关节炎由于关节骨赘的生长造成腕管容积减小，类风湿性关节炎由于屈肌腱鞘滑膜的炎性增生引起腕管内容物增多，进一步造成腕管内高压，引起正中神经受压、损伤。
全身性危险因素是CTS发病的一个方面，但明确的腕管局部解剖关系改变造成腕管内高压，引起正中神经受压、损伤的因素在CTS发病中具有重要作用。局部因素造成腕管内高压包括2种情况，一种为腕管容积减小，包括腕骨的变异、前臂或腕部骨折(Colles骨折、月骨骨折)、腕骨脱位或半脱位、腕横韧带增厚等；另一种是腕管内容物增多，包括局部占位（神经瘤、脂肪瘤、腱鞘囊肿）、滑膜增生（非特异性滑膜炎）、变异的肌肉（蚓状肌肌腹过高或屈指肌肌腹过低）等。
4CTS病理及生理机制正常人群腕部中立位时，腕管内压力为2.5mmHg(lmmHg=0.kPa)，屈伸90。时可达30mmHg。若腕管内压力超过40mmHg，可影响神经内微循环静脉回流，导致静脉淤滞，进而引起神经内膜水肿和组织渗透性降低，轴索的轴浆运输速度也受到影响。若压力持续存在，神经外膜和神经束间质也可发生水肿，弥漫性水肿引起神经内物质交换障碍和氧气供应减少，进一步刺激结缔组织反应性增生，导致神经膜纤维化增厚，其中以神经外膜明显。由于物质代谢障碍和缺氧，髓鞘和郎飞结的结构逐渐被破坏，最终引起压迫处轴索的断裂和瓦勒氏变性。
5CTS临床表现及诊断不同程度的髓鞘破坏和轴索断裂可引起相应的临床表现。在CTS的诊断中，临床表现具有非常重要的价值。CTS发病初期以间歇性夜间感觉异常和感觉迟钝为特征，且频率逐渐增加，患者常有夜间麻醒史；随后发生感觉减退，甚至丧失，肌力（拇短展肌）减退，大鱼际肌萎缩，精细动作的灵巧性下降（如拿硬币、扣纽扣）。这种症状出现的顺序非常典型，很少发生在其他疾病。
CTS感觉功能障碍的检查一直局限于手部正中神经的支配区，但其感觉功能障碍可累及环指尺侧和小指，可能的机制有：(1)正中神经和尺神经在腕横韧带远端存在交通支；(2)腕管内高压传递致紧邻的Guyon管内压力增高，尺神经受累；(3)中枢神经系统致敏机制。一些症状严重者疼痛向近端放射达前臂、上臂甚至肩部（排除其他疾病的可能，如颈椎病）。若症状局限在桡侧三指半，可能表明存在更严重的正中神经病变。
Tinel试验和Phalen试验属于感觉诱发试验，分别以叩击腕部正中神经引发症状、保持最大屈腕姿势1min引发症状为阳性。但其诊断CTS的灵敏度和特异度差异较大，非确诊依据。
CTS诊断的典型流程是首先通过临床表现进行初步判定，再通过电生理检查来确诊。电生理检查对神经功能的评估较敏感，可反映神经脱髓鞘和轴突损伤的程度，在CTS的诊断中具有重要价值，但存在5%～10%的假阴性率。这可能是由于一些症状较轻者卡压神经段较短，导致测试出的整体神经传导速度表现为正常，也与神经传导速度存在一定的个体差异有关。部分患者症状比较明显，但电生理检查却在正常范围，在排除其他可能疾病的情况下，诊断为轻症病例。电生理检查不仅是一项诊断技术，同时也是治疗方案选择的重要参考依据，可评估治疗效果。
CTS患者存在神经传导功能障碍，神经的形态也可发生改变：正中神经在钩骨钩平面（腕横韧带最厚处）易受卡压，由于神经纤维的损伤断裂，此处神经扁平变细，而在卡压近端即豌豆骨平面（腕管入口处），易形成神经瘤样的膨大结构。神经的横截面积在卡压处降低，在卡压近端（远端有时也会）膨大是CTS正中神经最具特征性的形态改变。高频超声在腕管内获得1mm的图像分辨能力，可再现神经（神经外膜、神经束、神经束膜）和周围组织的结构，在纵切面图像上可见神经连续形态变化，在横切面图像上测量卡压近端（豌豆骨平面）膨大结构的横截面积可反映正中神经的病变程度，其诊断CTS的灵敏度为71.6%-83.6%，特异度为78.9%-94.8，接近电生理检查（灵敏度80%-90%，特异度95%）。超声还具有以下优势：(1)可较好识别神经周围组织结构的变化，尤其是腕管内占位性病变，有助于发现CTS的病因；(2)超声引导下行腕管内封闭更加准确且更加安全；(3)对需行手术治疗者，术前行超声检查可使手术医师对病变神经的形态和周围组织结构有较直观的认识；(4)较电生理检查快速、简便，价格也较低。
超声对浅表软组织的识别能力较高，但对腕部的骨性结构识别能力较差。因此，对可能存在腕部创伤（骨折、脱位）或腕骨变异者，需行X线检查，以明确病因。高分辨率MRI对腕管横截面的显示较全面，但对腕管纵切面的扫描较难精确地切到正中神经的长轴上，且其费用较高，耗时较长，在CTS的诊断中较少应用。
6鉴别诊断CTS需与神经根型颈椎病相鉴别。神经根型颈椎病以颈项部疼痛并向上肢放射（有与受压神经根相对应的皮区分布）为特征。C6、C7神经根受压可出现前臂桡侧和手部桡侧三指的疼痛和感觉障碍，易与CTS相混淆。二者鉴别诊断要点：(1)颈项部的疼痛和僵直是颈椎病最早出现的症状，疼痛是因脊神经根被膜的窦椎神经末梢受到刺激引起，僵直是因椎旁肌肉痉挛引起，而CTS无颈项部疼痛和僵直症状；(2)颈椎病的上肢放射痛可在头部旋转或屈伸活动时加重，CTS无此表现；(3)颈椎病患者可出现上肢腱反射的减弱或消失，CTS无此表现；(4)CTS具有典型的夜间麻醒史，颈椎病无此表现。若临床表现和病史不典型，可进行肌电图和颈椎影像学检查（X线、CT和MRI）以明确诊断。组成正中神经的神经纤维若在椎间孔内卡压，则为神经根型颈椎病；若在椎间孔外卡压，则为胸廓出口综合征；若在前臂受到卡压，则为旋前网肌综合征。典型的胸廓出口综合征一般为下干型，易与CTS区分；若为上干型，则可能会误诊为CTS，必要时可行肌电图检查进行鉴别。但CTS的Tinel叩痛点在腕部，且手掌基底部（正中神经掌皮支支配区）感觉正常，与旋前圆肌综合征不同，肌电图检查有助于鉴别诊断。部分患者可出现神经的双重卡压，即神经双卡综合征，如颈椎病合并腕管综合征，多见于老年患者。
7治疗7.1基础治疗进行健康宣教，嘱患者改变生活习惯（减少腕关节活动，限制重体力劳动）。CTS症状在过度用手后加重，休息后减轻。部分病程较短且无基础病因的年轻患者休息10～15个月后症状得到改善，说明该病有一定的白行缓解倾向。对有基础病的患者，需首先治疗原发疾病如糖尿病、甲状腺功能减退、类风湿关节炎等。
7.2保守治疗
7.2.1支具治疗支具治疗的原理是通过限制腕关节的角度来获得腕管内的低压力，从而允许腕管内进行微循环重建，改善静脉淤血，进而减轻腕管内水肿。
由于腕管内压力在腕关节中立位时最低，随掌屈或背伸角度的增大而增加，支具制作时须将腕关节置于中立位，但不宜限制手指活动。支具治疗相对廉价，且无明显的不良反应，是指南推荐的治疗方法之一。
7.2.2封闭治疗腕管内注射甾体类药物可减轻屈肌腱滑膜鞘的水肿，抑制无菌性炎症，改善腕管内的空间关系，降低腕管内压力，对轻中度CTS具有良好的短期（3个月）疼痛缓解效果，但在阻止疾病进展方面的作用有限。在接受封闭治疗1a后仍有75%的患者需行手术治疗。常用的封闭治疗药物为甲泼尼龙和曲安奈德，近年来复方倍他米松的应用也逐渐增多。
进针点一般选在腕横纹与环指轴线相交处或掌长肌腱的尺侧，向桡侧倾斜45。，缓慢进针。封闭治疗相对较安全，但也有损伤正中神经甚至将药物注入神经内引起神经功能障碍的危险，建议在超声引导下进行。
糖尿病及感染是封闭治疗禁忌证，老龄患者及病情严重者也不宜采用。年欧洲CTS治疗指南建议封闭治疗不宜超过3次，且2次封闭治疗间隔应为2～3个月。
7.3手术治疗保守治疗症状改善不明显甚至病情加重时应及时手术治疗。顾玉东借鉴滨田分型、Gelberman分型和朱家凯分型，总结出新的更具有指导意义的分型标准和治疗方案，进一步规范了CTS的诊治标准。见表1。
腕管减压术是通过切开屈肌支持带，增加腕管容积，达到降低腕管内压力的目的。手术不仅切开腕横韧带，还包括其近端的前臂远端深筋膜和远端的鱼际间增厚腱膜。腕管减压术主要包括经典的开放手术、微创小切口手术和内镜手术。经典的开放手术采用鱼际纹尺侧6mm平行于鱼际纹的弧形切口，向近端至腕横纹处，必要时可向近端Z形延长。改良切口至腕横纹后沿腕横纹向尺侧横行1～2cm。术中切开皮肤及皮下组织（注意保护位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间的正中神经掌皮支），暴露屈肌支持带，并确定钩骨钩的位置，沿屈肌支持带的尺侧近钩骨钩处将其切断（注意不要损伤正中神经返支），向近端切开部分前臂远端深筋膜，向远端小心切开直至掌浅弓周围的脂肪，打开腕管，探查腕管内容物，确定有无变异的肌腹，增生的肿物及滑膜病变等。
屈肌腱滑膜切除现已不作为常规步骤。除非发现屈肌腱滑膜有明显的病变如类风湿性的滑膜病变，才需行广泛的滑膜切除。是否需行神经外松解，可通过术中止血带试验进行判定。术中发现正中神经有暗红色的神经瘤形成，可放松止血带观察1min，若神经外膜充血良好，则不必松解，反之则切开外膜减压。由于有粘连和影响血液供应的风险．且无证据表明神
经内松解可带来更好的临床效果，因此是否行神经内松解尚无定论。
一般认为，2种情况下术中需探查正中神经返支，一为行广泛的滑膜切除术，二为出现单独的运动功能障碍。腕管内高压可引起Guyon管内压力增高，进而引起尺神经受压，环小指感觉异常。Ablove等研究结果显示，腕管切开减压术后Guyon管内压力可降低2/3，环小指感觉异常得以改善，但仅在同时jLI_I现尺神经电生理指标的明显异常时，才有必要行Guyon管减压。腕横韧带切断后，为减轻疼痛并防止屈肌腱弓弦样畸形，可采用Z字成形的方法重建腕横韧带。文献报道，术后第12周腕横韧带重建组与不重建组疼痛症状均消失，握力比较差异无统计学意义，但重建组术后疼痛更轻，疼痛期更短，握力恢复更快。但重建腕横韧带也可能形成新的卡压。采用神经下重建腕横韧带的方法，将正中神经置于重建腕横韧带之上，与标准开放术式和内镜手术比较，可获得更好的捏力、握力和手部功能状态，但确切效果仍需进一步验证。
术后加压包扎并予掌侧支具固定，固定范围白前臂上1／3至远侧掌横纹，鼓励手指早期活动。佩戴支具的目的是防止腕横韧带切断后屈肌腱的弓弦样畸形，但查找文献发现这种罕见并发症仅被报道过1次。年MacDonald等对例行腕管松解术患者的术后并发症进行总结，发现2例术后佩戴支具者屈肌腱弓弦样畸形。已有研究结果表明，腕管松解术后支具固定并不会带来更好的临床效果。
开放手术虽松解彻底，可对一些腕管内的变异、占位作相应处理，但切口较长，局部创伤较大，损伤正中神经掌皮支使术后出现柱状痛的概率也较高，且术后恢复期也较长。微创小切口手术对局部正常组织的干扰相对较少。可选择屈肌支持带的远端、腕横纹处作切口，或采用双切口技术，最常用的是屈肌支持带远端切口。从Kaplan基线开始，在环指桡侧缘的延长线上作长约1.5cm的短纵行切口，暴露屈肌支持带的远侧缘，从远端向近端切断屈肌支持带。微创小切口手术术后恢复快，但屈肌支持带切开不彻底的风险较高，损伤正常组织结构的概率也较高。
内镜手术目前主要有2种术式，一种为Chow的双切口术式，另一种为Agee的单切口术式，后者应用较广泛。手术多在全身麻醉或神经阻滞麻醉下进行，局部麻醉下组织液的增加可影响视野。在远端腕横纹近端3cm处，掌长肌腱的尺侧作长约1cm横切口，钝性分离至肌膜层，白人口处向腕管内插入内镜，注意保持与环指成直线并紧贴腕横韧带的深面，仔细观察腕管内结构，紧贴镜视系统的尺侧插入勾刀，白屈肌支持带的远端开始小心回切，直至完全切开。前臂远端的深筋膜可于入口处直视下切开，但并非必需步骤。
最新Meta分析结果显示，内镜松解术和开放松解术的临床效果相近，且内镜松解术后返回工作和生活的时间较标准开放松解平均缩短8d，在握力恢复方面更有优势。Hu等研究结果显示，内镜松解术在术后症状缓解、握力和感觉恢复方面与开放松解术相近，但内镜松解术后日常生活功能的恢复更好。但腕管内存在解剖变异、占位、滑膜病变等需处理时不适宜行内镜松解术；局部有感染、严重水肿或因既往外伤史、手术史致使腕管内瘢痕粘连时，无法行内镜松解术；正中神经运动功能障碍（返支卡压）而无感觉功能障碍时，内镜松解术效果不明显。根据术中具体情况，内镜松解术有转为开放松解术的可能。
内镜松解术可避免开放松解术的一些常见术后并发症，如由于伤口问题所带来的感染、瘢痕增生、瘢痕疼痛、柱状痛等，但术后一过性的神经问题（如神经失用症、麻木、感觉异常等）发生率也更高，而2种术式术后发生复杂区域疼痛综合征的风险相近，术后3个月总体疗效差异无统计学意义。
内镜手术与小切口手术的疗效相近。但内镜手术需特殊的设备，学习曲线也较长。目前并无强烈证据支持某一种手术可取代另一种手术。开放手术、小切口手术和内镜手术如何选择，主要取决于以下几个因素：(1)临床医生的偏好和习惯，及对某种术式的掌握程度；(2)CTS的病因和类型；(3)可用的设备；(4)患者的选择。
腕管松解术后，70%～90%的患者可取得较为满意的预后，少数患者需行多次手术治疗，极少数患者症状无法缓解。满意的治疗结果仅意味着症状的缓解，可从事原来的T作，而对残留的感觉紊乱、肌肉萎缩等，恢复情况往往不能满意。
8结语目前CTS发病率呈缓慢上升的趋势，结合典型临床表现和电生理学检查可明确诊断。超声可作为CTS-种有效的补充检查方法，对拟行手术治疗者具有重要意义。CTS需注意与神经根型颈椎病进行鉴别。轻度CTS可行保守治疗，中、重度CTS需及时行手术治疗。手术方法有多种选择，一般情况下患者可取得较为满意的预后。
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