骨关节炎（OA）是一种以关节软骨破坏为主要特点的慢性关节疾病，主要表现为骨摩擦感、晨僵、疼痛和关节障碍等，是造成疼痛和残疾的最主要原因。目前，我国约有2亿骨关节炎患者，随着我国居民预期寿命的延长，骨关节炎的发病率呈逐渐增高的趋势，给家庭和社会带来了巨大的经济负担。
明确骨关节炎分型有助于精准诊治的实施，但如何根据患者不同特征进行分类仍是临床医师面临的重要问题。医院风湿免疫科黄慈波教授一直致力于骨关节炎的诊治研究，近期在AnnTranslMed杂志上分别发表了骨关节炎分类标准的制定和中国骨关节炎诊断和治疗指南。“风湿界”有幸邀请到黄慈波教授谈谈他对骨关节炎分型以及诊治的见解。
风湿界：
明确骨关节炎的分类有助于精准整治的实施，目前临床采用的分类标准有何不足？
黄慈波教授：
全球10%的人口有骨关节炎问题。目前，我国约有2亿人罹患骨关节炎，随着我国老龄化加剧，预估年将约有4亿骨关节炎患者。骨关节炎具有较高的致残率，这不仅严重影响了患者的生活质量，还给家庭和社会带来了巨大的经济负担。因此，骨关节炎的早期诊断、早期干预对抑制骨关节炎的发展具有重要意义。
关节软骨的生长在30岁到达高峰，30岁之后开始减退，随着年龄的增长，关节磨损越来越严重，若不进行关节修复，最终会导致软骨完全消失，进一步形成骨赘和骨质增生，甚至导致残疾。因此，从30岁开始就应该预防骨关节炎的发生，但目前临床上采用的分类标准是以40岁为限，这个年龄很有可能已经发生骨关节炎。
关节的过度使用（如过度锻炼、过度爬山等）、炎症、家族遗传、骨关节代谢、骨结构（如O型腿、X型腿等）、骨关节负荷过大（肥胖和超重）与骨关节炎的发生发展密切相关。但目前临床上广泛采用年美国风湿病学会发布的骨关节炎分类标准，仅根据手、膝、髋关节三个部位进行分类，实际上，颈椎、腰椎、踝关节、肘关节、肩关节等关节部位都可能发生骨关节炎。该分类可能缺乏临床验证，病因学、临床诊治和其他部位的定位，不利于循证医学、精准医学的发展。
风湿界：
与以往相比，骨关节炎分型及诊治指南进行了哪些优化？对骨关节炎的诊治有何影响？
黄慈波教授：
随着骨关节炎治疗方式日趋多样化和精准医学发展，近年来，如何对骨关节炎患者进行恰当分类，并在此基础上进行针对性治疗，进而改善预后已成为骨关节炎研究的重要方向。
骨关节炎分型及诊治指南根据病因（不同病因）、症状（临床症状和影像学症状）、治疗（不同治疗方式）、部位（不同发病部位）对骨关节炎进行分类。
其中病因因素种类繁多，较为详细，主要包括：
1)负荷为主型：因关节负荷过大导致关节软骨受到破坏，并伴随着骨赘和软骨下囊肿。研究发现，高级运动员（尤其是手球、足球、曲棍球运动员）、职业运动锻炼人群、超重和肥胖人群罹患骨关节炎的风险较高；
2)结构型：髋关节发育不良、关节对位不齐、弓形腿、膝关节伸肌无力、膝关节内外翻、膝关节损伤史等造成的关节结构异常，会导致骨、软骨、韧带、半月板和肌肉损伤，进而导致关节结构不稳定、关节生物力学改变；
3)炎症型：骨关节炎进程与炎症反应的发生密切相关。类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风均是骨关节炎发生的高危险因素。
4)代谢为主型：因代谢障碍，关节代谢环境改变可能导致骨生成受阻，增加关节软骨的破坏，出现继发性骨关节炎。糖尿病、高血压、痛风、焦磷酸钙沉积病（假性痛风）、血色素沉着症、褐黄病、软骨钙质沉着症、大骨节病、弥漫性特发性骨肥厚疾病患者骨关节炎发病率显著增高。
5)系统因素型：无明确的特发病因素，可能与一些系统性因素有关，如年龄、寒冷或潮湿、性激素、遗传因素等。
以往无论什么病因导致的骨关节炎均采用统一的治疗方法，不利于预防骨关节炎的发生发展。进行详细的分型后，不仅可以预防骨关节炎的发生发展，还可以根据不同分型“对症下药”，进行个体化治疗。分型的目的是为了预防和推迟骨关节炎的发生发展。
对于骨关节炎高风险人群，如先天畸形患者（O型腿、X型腿）可采用手术或支架的方法纠正腿的畸形，减少骨关节炎发生的风险；对于肥胖尤其是爱穿高跟鞋的女性，建议其减轻体重、少穿高跟鞋，减少关节损伤；对于手术、外伤造成的骨损伤，及时使用药物可预防骨关节炎的发生发展；糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征患者都有共同的特征，如肥胖、高龄、代谢异常，及时控制这些疾病对骨关节炎的预防和控制具有非常重要的价值。对于已经出现骨关节炎的患者，建议减量分次运动，减少关节磨损。
目前，国外指南在骨关节炎治疗药物的推荐上存在许多争议，目前主要的治疗药物包括：氨基葡萄糖、玻璃酸钠、中枢性镇痛药吗啡等西药，但是实际上我国临床还会使用一些国产药物，如锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐、祛风止痛胶囊、仙灵骨葆胶囊等，这些药物均对缓解疼痛有效，但是我国的国产药物尚未得到国际上的认可。总体来看，目前尚无临床试验对比不同骨关节炎治疗药物的疗效，所以可以说国产药物与其他药物处于同一水平。因此，最新骨关节炎指南将那些在我国临床真实世界中显现出良好疗效的药物写入了治疗推荐。
此外，锻炼对于骨关节炎的防治具有重要作用，特别是中国的一些传统运动保健方式，例如太极拳、推拿、按摩、针灸、八段锦等在保持关节柔性、缓解疼痛方面具有很好的效果，新指南也针对骨关节炎患者缓解疼痛和改善身体功能的运动保健方式给出了具体的建议。
风湿界：
研究发现，间充质干细胞可修复关节软骨，您如何看待间充质干细胞在骨关节炎治疗中的应用前景？
黄慈波教授：
间充质干细胞在骨关节炎的治疗中是否有效主要取决于两方面。早期骨关节炎患者关节软骨和关节滑液都还有保留，此时在关节腔注射间充质干细胞，治疗效果较好。当关节软骨和关节滑液缺失时，注射在关节腔中的间充质干细胞就无法在患者体内存活，此时，则需要加入一个载体保证间充质干细胞能够存活，这样才能发挥疗效。此前我们曾做了一项临床试验，纳入多例骨关节炎患者，评估了间充质干细胞治疗后的疗效。结果表明，间充质干细胞治疗后，在关节镜及核磁下均能看到关节软骨生长。因此，间充质干细胞在骨关节炎治疗中具有很好的应用前景。
风湿界：
miRNA与骨关节炎的发生发展密切相关，研究骨关节炎患者的miRNA表达谱对骨关节炎的防治有何意义？
黄慈波教授：
从国际研究现状来看，miRNA对骨关节炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎的发生发展都有一定的影响。遗传因素是影响骨关节炎发生的重要因素，研究骨关节炎相关的遗传基因具有重要意义。我们通过miRNA表达谱分析、基因甲基化修饰以及基因芯片分析，找到了一些与骨关节炎发生相关的基因，但目前还没有在动物模型验证这些基因对骨关节炎发生发展的影响。
骨关节炎具有异质性，影响其发生发展的因素众多，无法明确哪一种因素直接导致骨关节炎的发生。虽然国内外在遗传学方面做了很多研究，但仍未找到骨关节炎发生发展的关键因素，因此，还未将这部分作为分型和治疗的依据。未来如果能通过基因敲除、动物模型和临床试验验证的，也许可以将其应用到临床中。
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