类风湿性关节炎
诊断与鉴别诊断
类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。类风湿性关节炎女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。
临床症状
一、全身症状：可伴有体重减轻、低热及疲乏感等。
二、关节受累的表现
①晨僵，早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。
②多关节受累呈对称性多关节炎（常≥5个关节）。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。
③关节畸形。手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮扣花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。
④其他可有正中神经、胫后神经受压引起的腕管、跗管综合征，膝关节腔积液挤入关节后侧形成腘窝囊肿（Baker囊肿），颈椎受累（第2、3颈椎多见）可有颈部疼痛、颈部无力及难以保持其正常位置，寰枢关节半脱位，相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。
三、关节外表现
①一般表现可有发热、类风湿结节（属于机化的肉芽肿，与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处）、类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。
②心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。
③呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。
④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。
⑤神经系统除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。
⑥贫血是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。
⑦消化系统可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。
⑧幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解。
实验室检查
1、血常规一般都有轻度至中度贫血，如伴有缺铁，则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高，偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。
2、血沉血沉增快表明炎症活动，可作为疾病活动的指标。如关节炎症状消失而血沉仍高，表明类风湿关节炎可能复发。
3、类风湿因子（RF）在发病6个月内有60%的患者类风湿因子阳性，整个病程中80%患者类风温因子阳性，高滴度阳性患者，病变活动重，病情进展快，预后较差，且有比较严重的关节外表现。RF阴性不能排除本病的可能；RF阳性，不一定就是类风湿关节炎，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染，因此需结合临床。
4、瓜氨酸相关自身抗体群
①抗瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：抗CCP抗体敏感性和特异性分别为60%～75%和85%以上，明显高于RF，抗CCP抗体在RA早期就可出现，并与关节影像学改变密切相关，有助于早期RA的诊断和治疗。抗CCP抗体阳性的RA患者骨关节破坏程度较阴性者严重，表明抗CCP抗体的检测对预测RA患者疾病的严重性具有重要的应用价值。
②抗角蛋白抗体（AKA）：AKA对RA诊断具有特异性。AKA与RA病情严重程度和活动性有一定关系，在RA的早期甚至临床症状出现之前即可出现，是RA早期诊断和判断预后的指标之一。
5、其他血清学检查：血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。抗核抗体（ANA）在类风湿关节炎的阳性率为10%～20%。血清补体水平多数正常或轻度升高，重症者及伴关节外病变者可下降。C反应蛋白在病变活动期增高明显。
6、关节液检查关节腔穿刺可穿刺出不透明草黄色渗出液，其中中性粒细胞可达~/mm3或更高，细菌培养阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有RF和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞，称类风湿细胞（ragocyte）。渗出液中抗体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低，RF阳性。另外，关节镜及关节滑膜活检对RA的诊断及鉴别诊断也很有价值，并且有一定的辅助治疗作用。
诊断标准
年医院牵头全国12家医院共同参与提出了早期类风湿关节炎(ERA)的分类标准。符合以下5项中3项或3项以上者可分类为类风湿关节炎。敏感性84.4%，特异性87.4%。
①晨僵≥30分钟；②多关节炎(14个关节区中至少3个以上部位关节炎)；③手关节炎(腕或掌指或近端指间关节至少1处关节炎)；④抗CCP抗体阳性；⑤类风湿因子阳性
类风湿性关节炎累及双膝
类风湿性关节炎累计双侧腕关节、掌指关节、指间关节
鉴别诊断
在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。
1、骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
2、痛风：慢性痛风性关节炎时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
3、银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
4、强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；90%~95%患者HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断。
5、结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
6、其他：对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别。
下期内容：类风湿性关节炎的治疗
温馨提示：类风湿性关节炎属于高度致残疾病，医院风湿免疫科、骨科就诊，勿拖延病情。
长按识别
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.zqapn.com//kcyzz/10037.html