患有类风湿关节炎的育龄期女性，怀孕有风险吗？有哪些药物是安全的？能继续使用激素、非甾体类抗炎药或生物制剂吗？这些问题，下文有答案！
作者丨好孕风语栏目组
来源丨医学界风湿免疫频道
类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。
随着我国风湿病诊疗水平的不断提高，越来越多的RA女性患者提出了希望健康生育、安全生育的要求。如何为RA女性备孕、妊娠和产后制定合理的治疗方案对于风湿科医生来说，也是一大挑战。
为此，《医学界》特地采访上海交通大医院风湿科前任主任鲍春德教授，请他就育龄期RA患者安全用药问题谈谈他的研究和看法。
专家简介
鲍春德，上海交通大医院主任医师，首席专家，博士生导师，前任风湿科主任。
从医三十余年来，在风湿性疾病的临床及科研上取得了一定成绩，尤其在系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病的诊治方面积累了丰富的经验，他还参与多项国家、市级科研课题的研究，获得国家、卫生部及上海市科学技术进步奖，主编专著《风湿病疑难问题》，《类风湿关节炎》，参与多部专著的编写，以第一或通讯作者发表SCI收录论文40余篇，曾获上海市“银蛇奖”。目前为上海医师协会风湿病学分会会长，中华风湿病学杂志副总编。
1医学界：鲍主任您好，与其他群体（如老年人、青年男性等）相比，育龄期RA患者有何特点？在诊治过程中有哪些需要特别注意的地方？
鲍春德：类风湿关节炎女性发病率为男性的2-3倍。我国大陆地区的RA患病率约为0.3%，以女性多发，可发病于任何年龄，以30-50岁为发病的高峰。RA虽然不会影响到女性患者的生育能力，但我们要考虑所用药物对患者本身及胎儿的影响，相对于老年RA患者和男性RA患者而言会更复杂一些。
一般来说，RA女性患者整个备孕、妊娠、生产及产后期间都需要风湿免疫科医生、产科医生、儿科医生等的共同努力，针对RA患者具体情况制定合理的用药方案。我们建议RA女性患者积极配合医生，在医生的专业指导下有计划地怀孕，以保证孕期孕妇及胎儿安全。
2医学界：在为育龄期RA患者选择用药时，有哪些需要注意的地方？
鲍春德：临床医生在治疗过程中，首先应确认病人在生育方面的需求，其次就是充分了解所用药物可能对女性生殖系统带来的不良影响。
考虑到育龄期女性可能有妊娠的需求，应避免使用对卵巢功能有影响的药物，特别是长期使用的药物如雷公藤类制剂，环磷酰胺等药物，这些药物将会对女性生殖系统带来不可逆的损害。
3医学界：RA患者在妊娠期、分娩和产后的过程中，通常病情会有何变化？
鲍春德：妊娠早期的时候因为雌激素、孕激素的升高，对关节症状起一个缓解作用；但是到了中后期，随着上述激素水平的下降，RA病情活动性会加重一些。
如果RA患者在妊娠中后期病情没有得到很好控制，病人常有贫血，后者对胎儿发育不利，同时活动性RA患者血小板比较高，可能存在一个高凝状态，对胎儿、胎盘的供血是不利的。因此RA患者最好在病情得到控制后怀孕，怀孕期间如病情复发或加重需加以控制。
4医学界：对怀孕的RA患者用药应该遵循什么原则？
鲍春德：总体而言，我们对这类患者用药是依照现有基于循证医学的临床实践指南来用药的。最新的英国风湿学会（BSR）的有关孕妇使用抗风湿药物的指南为我们提供了很好的指引。
具体来说，对育龄期RA患者用药需要遵循两个原则，首先，要明确药物对大人是否有害，对RA患者的病情是否有好处；其次，要确定对胎儿没有大的损害，尤其到后期，要考虑药物可能影响到哺乳期。
在不同时期，我们的选择用药是不太一样的。如果病人怀孕了，孕早期如病情稳定无需调整用药。如果到了中后期，一部分病人病情有所加重，需根据病情，我们会做药物上的相应调整。我们可以在原来的基础上适当选择一些药物，例如糖皮质激素，因为小剂量的糖皮质激素对病情控制比较有效，对胎儿影响也很小。
5医学界：目前哪些药物是相对比较安全的？
鲍春德：治疗RA的药物有如下几类：第一类就是糖皮质激素，可用于RA妊娠期的治疗；第二类就是非甾体类抗炎药，孕期尽量不推荐使用；第三类就是改变病情的药物，其中包括化学药物和生物制剂。
常见的化学药物，根据指南，甲氨蝶呤一般要求孕前停3个月。来氟米特由于具有较长的半衰期，因此即使停药不良反应仍可持续很长时间，如果不作清洗的话，建议停用半年以上；如果RA患者想早一点怀孕的话，之前又使用了来氟米特，我们可以用消胆胺进行清洗，同时进行来氟米特的血药浓度检测。而羟氯喹对胎儿比较安全，可在孕期使用。其他的化学类药物，如硫唑嘌呤，柳氮磺胺吡啶，环孢菌素等虽然指南推荐孕期也可使用，但对RA孕妇我认为一般情况下避免使用。
生物制剂在国内上市已十年，从目前临床数据和科研结果来看，其疗效和安全性都受到了肯定。
6医学界：目前国内外已有不少生物制剂能够用于临床，能否请您简单介绍下这类生物制剂的应用情况？
鲍春德：根据指南，对非生物改变病情抗风湿药物（Disease-modifyingantirheumaticdrugs,DMARDs）效果不好的病人，可以使用生物制剂，并建议DMARDs和生物制剂联合使用。
医院，根据指南应该使用生物制剂的患者比例大概为30%左右，但实际使用比例不到10%。目前一部分生物制剂已经被纳入医保目录，相信之后这一比例会有所扩大。
一般而言，如果病人在怀孕前使用肿瘤坏死因子拮抗剂控制病情的话，在怀孕的期间是可以继续使用。当然，不同的生物制剂疗效和使用情况也不同。英夫利昔单抗可使用到16周；阿达木单抗及受体融合蛋白一类的TNF-α抑制剂可以用到中期，但因为这一类TNF-α抑制剂可以通过脐带血进入胎儿体内，后期不建议使用。
目前RA治疗的生物制剂除了TNF-α抑制剂还有IL-6拮抗剂，而IL-6是需要在怀孕前3月停用。
7医学界：近年来，生物制剂，尤其是TNF-α抑制剂在RA合并妊娠患者的应用越来越多。对这类生物制剂的使用有何需要注意的吗？
鲍春德：目前的研究结果显示，孕前和孕期使用TNF-α抑制剂治疗活动性RA的风险较低。但需要注意的如妊娠后期仍使用生物制剂，分娩后婴儿至少在出生七个月后才可以接种减毒活病毒疫苗。
此外，还有一种新型抗TNF-α单克隆抗体，即赛妥珠单抗，目前还未在国内上市，但在英国风湿学会的指南中被列为是唯一在妊娠全程和哺乳期都可以安全使用的TNF-α抑制剂，因为它不易进入胎盘。医院已经开展了相关临床研究，根据目前研究结果，我个人还比较认同它的安全性。
参考文献：
冷晓梅，承飞，赵岩。类风湿关节炎患者妊娠期、围产期及哺乳期用药策略[J].医院临床杂志，,8（2）：14-18.
梁艳，梅轶芳，王艳丽，战焕焕，张志毅。生物制剂在类风湿关节炎合并妊娠患者应用中的研究进展[J].中华内科杂志，,55（5）：-.
赵云，张凤春。抗风湿药物对生育力、妊娠及哺乳的影响[J]中华临床免疫和变态反应杂志，,2：-.
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