类风湿关节炎（RA）是一种会导致残疾的自身免疫性疾病，除了会影响关节，还会影响关节外的组织和器官（比如类风湿结节、血管炎、肺间质病变、心包炎、胸膜炎等）。本病好发于40~60岁的女性。据统计，在我国有超过万的类风湿关节炎患者。遗憾的是，很多患者对疾病不太了解，在寻求治疗的道路上常常走了很多弯路，甚至陷入治疗的误区。
RA可出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。
RA是临床常见的关节炎之一，其典型临床特点为：慢性、对称性、破坏性多关节炎，伴有关节畸形和功能障碍；以双手、腕、膝、踝和足关节受累常见；同时可有发热、贫血、皮下结节、淋巴结肿大、肺部、肾脏等脏器受累等关节外表现；此外RA患者血清中可检测到多种自身抗体，如类风湿因子、抗CCP抗体。
一、提出“新标准”
走出E-RA的漏诊、误诊“围城”
目前，年美国风湿病学会（ACR）制订的RA分类标准仍在临床上沿用（表1）。该标准中的一些诊断指标多是较长病程下出现的临床表现，如X线骨侵蚀及皮下结节等，并不利于疾病早期诊断，容易出现E-RA患者的漏诊。
表1：类风湿关节炎的分类标准（ACR，）
年，为了进一步提高早期识别E-RA的能力，ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合推出了新的RA分类标准。随后其在不同人群中的临床验证研究发现，该标准对E-RA诊断的敏感性高于年标准，但特异性下降，特别是在病程3个月的极早期关节炎中误诊率高达16.1％；此外，该标准得分计算复杂，难以在日常门诊中应用。
表2：ACR/EULAR年RA分类标准和评分系统
年，在年ACR标准的基础上，对早期RA的临床、实验室及影像学特点进行了一项前瞻性全国多中心临床研究，筛选出对早期RA诊断敏感性和特异性较高的指标，并提出了较为适用的E-RA分类标准。
表3：E-RA分类标准
这版“新标准”的主要变化是：将晨僵时间≥60min改为≥30min，剔除类风湿结节，取消关节症状持续6周以上的限制，增加了抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）这一条件。
由于炎性指标血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）在多种风湿性疾病中均有升高，对于RA诊断缺乏特异性，故与年分类标准不同，未将其纳入新的分类标准中。此外，关节对称性受累并非RA特有的临床特征，典型关节影像学改变虽然对RA诊断特异性较高，但在早期关节炎患者中少见，因此“新标准”未纳入上述指标。
二、建立“中国标准”
E-RA诊断走向国际舞台
据《中华风湿病学杂志》和ClinExpRheumatol报道，医院验证并比较了E-RA分类标准与年ACR和年ACR／EULAR分类标准在病程≤1年的ERA诊断中的敏感性和特异性。
按照国际通用标准验证方法，入选病程≤1年、年龄18岁、至少有1个以上部位关节炎的患者，详细记录发病情况，包括关节肿胀部位、持续时间、对称性、晨僵时间、皮下结节以及伴随症状等，检测其血清中抗CCP抗体、类风湿因子（RF）、ESR以及CRP等指标，并记录关节影像学改变的特点，经2名风湿免疫科专科医师进行临床诊断，未确诊的患者每3个月随访1次，共随访1年。
表4：3种分类标准的敏感性和特异性
目前，临床上诊断类风湿关节炎时会同时查类风湿因子和抗CCP抗体，若二者均为阳性，则高度提示类风湿关节炎的诊断；若仅有一项阳性，尤其是抗CCP抗体阳性，也提示诊断患类风湿关节炎可能性很大。
但我们也需要注意，如果某患者具有关节疼痛的表现，但类风湿因子和抗CCP抗体都阴性，那就可以百分之百排除类风湿关节炎吗？
其实并不是这样，因为80%以上的类风湿关节炎患者血清中可以出现抗CCP抗体阳性，仍有近20%患者抗CCP抗体阴性。
那么对于这近20%类风湿关节炎患者该如何诊断呢？
一方面，风湿科医生可以求助于类风湿因子检查，即该患者抗CCP抗体阴性，但类风湿因子阳性，同时再结合关节症状，也可以确定类风湿关节炎的诊断。因此，类风湿因子和抗CCP抗体共同组成了诊断类风湿关节炎的双重保险。
临床中也有极少部分类风湿关节炎患者类风湿因子和抗CCP抗体均阴性，这时就需要结合关节症状、血沉、C反应蛋白、发病时间等多种因素，并充分排除其他导致关节疼痛的疾病，由风湿科医生做出最终诊断。
由此可见，如果怀疑患类风湿关节炎的可能，在完善检查时最好同时检查类风湿因子和抗CCP抗体，这样可以为风湿科医生提供更多的诊断依据，提高诊断准确度。
作为我国风湿免疫病学科医生在国外发表的分类标准，目前该标准已在临床实践中应用，有利于推动E-RA的临床诊疗进步，促进RA患者及早诊疗。我们希望在临床中践行E-RA标准的同时，未来能有更多来自中国的成果走向世界。
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