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类风湿关节炎（RA）患者可因骨代谢异常，出现关节损伤和骨质疏松，但两者的具体机制完全不同。同样，两者的预防与治疗也不同。Tanaka等于近期发表的一篇综述表示：
免疫异常和伴随的持续性滑膜炎引起骨和软骨代谢异常，从而导致不可逆的关节损伤；而骨质疏松主要与治疗过程中糖皮质激素的使用有关；
关于治疗，现有改善病情抗风湿药可以预防关节损伤或延缓损伤进程；骨质疏松的治疗方法包括：改善生活方式、定期检查骨密度和使用双膦酸盐、抗RANKL抗体等药物治疗。
关节损伤和骨质疏松的机制
RA关节损伤可能的机制
RA患者的关节损伤与免疫异常密切相关，如TNF、IL-6等炎症因子的持续刺激可引起滑膜内炎性肉芽组织形成。而肉芽组织中的基质金属蛋白酶（MMPs）释放到关节腔内时，就会分解和吸收软骨，导致关节破坏。血清MMP-3也是评估关节破坏的常用临床指标之一。
此外，炎症因子还可直接诱导破骨细胞成熟，并增加滑膜细胞和T细胞中RANKL的表达，从而加快骨吸收，导致骨质流失。
RA骨质疏松可能的机制
绝经、衰老、运动不足和使用糖皮质激素可打破骨形成与骨吸收的动态平衡，引起骨吸收强于骨形成，导致骨质疏松。免疫异常引发骨代谢异常也可能是骨质疏松的原因之一。
糖皮质激素治疗是RA患者发生骨质疏松最常见的继发原因，可能的机制包括：
（1）激素抑制间充质干细胞分化为成骨细胞，诱导成骨细胞和骨细胞凋亡，导致骨形成减少，骨量降低；
（2）激素还可导致继发性甲状旁腺功能亢进，从而激活破骨细胞，促进破骨细胞的成熟，加快骨吸收。
关节损伤和骨质疏松的防治
RA关节损伤的预防与治疗
关节损伤普遍难以逆转，因此临床以预防为主。现有改善病情抗风湿药（DMARDs）可以预防关节损伤或延缓损伤进程。
甲氨蝶呤是最常见的传统合成DMARDs，可通过抑制滑膜炎间接减少软骨吸收和破骨细胞成熟引起的骨破坏。生物制剂DMARDs也可通过抑制滑膜炎和抑制RANKL的表达，预防并缓解关节损伤，其还可诱导成骨细胞分化、抑制破骨细胞分化，以此纠正骨代谢失衡。此外，动物试验表明，JAK抑制剂可能有直接或间接抑制破骨细胞的成熟的作用。
RA骨质疏松的预防和治疗
基于骨质疏松的成因，其防治可从三方面着手：1）改善生活方式。主要措施包括：戒烟、控制饮酒；补充维生素D和钙；适度体育锻炼，如步行等；2）定期进行骨密度检查。建议RA患者每2~3年检查一次。使用糖皮质激素者，建议每6个月或1年检查一次；3）药物治疗。骨密度检查显示骨质疏松的患者需要接受药物治疗。
骨质疏松的治疗药物可分为促进成骨形成药物和抑制骨吸收药物。双膦酸盐是防治骨质疏松的一线用药，可通过抑制骨吸收减少骨质流失。抗RANKL抗体也可抑制骨吸收、增加骨量，并改善皮质骨或松质骨的强度。特立帕肽是甲状旁腺素类似物，通过促进骨形成，改善骨质疏松症状。此外，雷洛昔芬等雌激素受体调节剂主要用于绝经后女性骨质疏松的防治。
总结
免疫异常可能引起骨代谢失衡，从而导致关节损伤和骨质疏松。在治疗方面，虽然两者的相关药物皆作用于骨形成和/或骨吸收过程，但临床疗效有所不同。
生物制剂DMARDs可作用于TNF和IL-6等细胞因子，从而抑制滑膜炎、骨和软骨破坏，但对于骨质疏松无效。而双膦酸盐可通过诱导破骨细胞凋亡来抑制骨吸收，但在减少骨和软骨破坏方面收效甚微。抗RANKL抗体可抑制骨质疏松和骨破坏的进展，但对滑膜炎和软骨破坏无效。可见，充分了解药物的机制和特性才能对更好地为患者制定合理有效的治疗方案。因此，对RA疾病活动度的合理控制，以及选用适当的药物进行充分有效的治疗至关重要。
参考文献：TanakaY.ManagingOsteoporosisandJointDamageinPatientswithRheumatoidArthritis:AnOverview[J].JClinMed.Mar17;10(6):.
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