1、概述
膝骨关节炎是一种以膝关节软骨的退变、破坏以及软骨下骨的增生为主要特征的慢性退行性骨关节病。临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形，病理变化最初发生于关节软骨，以后侵犯软骨下骨板及滑膜等关节周围组织，以关节面及其边缘的软骨变性以及新骨形成为主要特征。发病机制较为复杂，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、自身免疫反应、代谢和遗传、退行性病变等因素有关。严重者导致关节残疾、影响患者生活质量。
A膝骨关节炎的分级
根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，膝骨关节炎分为5级：0级正常，Ⅰ级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。Ⅱ级有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。Ⅲ级中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。Ⅳ级有大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
B疾病分期标准
根据临床与X线，可分为以下四期：
初期
偶发膝关节疼痛，可正常进行日常活动。
早期
症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧疼痛，上下楼或站起时尤甚，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动尚可，X线表现为0~Ⅰ级。
中期
疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节不稳，Ⅹ线表现为Ⅱ~Ⅲ级。
晚期
疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动度明显缩小，严重不稳，X线表现为Ⅳ级。
2、病因
膝关节炎病因和发病机制尚不明确，大致分为原发性和继发性两类，原发性包括衰老与遗传因素。继发性包括关节损伤与载荷传导紊乱、骨内高压、肥胖、继发于多种炎性关节炎、代谢性疾病、关节创面损伤等。本病非传染病，无传播途径，好发于肥胖的中老年人。
主要病因
A原发性膝关节炎
衰老
发病随年龄的增高而增加，因为关节软骨基质随年龄而减少，发生纤维化，软骨营养不良而变薄，易受外界的机械力影响，软骨细胞受损，释放降解酶而软骨损失。绝经后妇女因性激素的失衡加剧了增龄因素所致的骨关节炎发生发展。
遗传因素
主要是原发性骨关节炎，与人类白细胞抗原A1(humanleukocyteantigen，HLA-A1)、人类白细胞抗原B8(humanleukocyteantigen，HLAB8)单倍体和抗胰蛋白异型相关。
B继发性膝关节炎
关节损伤与载荷传导紊乱
髌骨反复脱位、骨折复位不佳，青少年超载负荷运动。
骨内高压
骨内静脉回流受阻或动脉血流异常增多，关节内渗出增多均可使骨内压增高，影响骨组织血液供应，使关节软骨发生退行性改变。
肥胖
主要是由于肥胖引起机械性压力增高，从而导致疾病出现。
继发于多种炎性关节炎
如细菌性关节炎和结核性关节炎等。
继发于代谢性疾病
如继发于肢端肥大症、晶体沉积病、血色素沉着病、褐黄病和神经病性关节病等。
继发于关节创面损伤
由于严重关节外伤、关节内骨折、关节手术后、骨坏死及慢性损伤等修复不全所致。
3、流行病学
骨关节炎是最常见的关节炎，也是导致老年人疼痛致残的首要病因，膝关节炎是骨关节炎中最常见的一种。骨关节炎人群总发病率在20%左右。女性多于男性，发病年龄多集中在40~65岁，高峰年龄在50岁。65岁以上人群的患病率达到68%，膝关节炎以女性发病为主，男性和女性患者发病率率的峰值分别为24.7%和54.6%。
4、诱发因素
疲劳、受寒、各种感染、过度负重和剧烈活动均可诱发膝关节炎。
5、症状
主要病变是膝关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，是一种非对称性、非炎症性、无全身性征象的疾病，典型症状为关节疼痛、晨僵、关节肿胀，严重者关节活动受限，甚至并发关节畸形。
其他症状
膝关节周围有压痛，病情进展时膝关节活动受限，可引起失用性股四头肌萎缩。若股四头肌萎缩严重，则膝关节骨性突起明显，显得膝关节粗大。有时被动活动关节还可感觉到摩擦音。
6、并发症
A关节畸形
重症患者持续进展可有膝内翻畸形，膝外翻畸形少见。
B滑膜炎
可以出现关节积液，浮髌试验呈阳性，检查抽出的液体，质地黏稠，细胞含量不高，无结晶。主诉有慢性机械性疼痛的患者一般可见关节积液，急性疼痛时最为常见。
C关节强直
长期的膝关节炎可致关节主动及被动活动困难甚至丧失，屈伸不利，引发关节强直。
D关节内骨折
长期的膝关节炎进展，会引起关节面的损伤，引发关节面的骨折。
7、辅助检查：
A实验室检查
本病患者实验室检查无特殊异常，血常规、尿常规、抗“O”、黏蛋白、类风湿因子等均在正常范围。除全身性原发性骨性关节炎及伴有创伤性滑膜炎者外，红细胞沉降率在大多数病例中正常。滑膜液检查色泽、透明度及黏蛋白凝块试验正常，白细胞计数在(0.2~2)×10^9/L之间，镜检无细菌或结晶，但可见软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。
B病理检查
病理检查的特征是关节软骨发生进行性退化性改变，关节边缘和关节软骨下骨质有反应性变化，关节边缘有新骨增生和关节面的硬化，这是机体对关节面承受能力减退的一种代偿性反应。
C影像学检查
?早期X线检查可以正常，随着关节软骨的逐渐磨损和破坏，常表现为关节间隙狭窄，可以间接判断关节软骨的变薄。伴有较多滑膜积液时，偶有关节间隙变宽。当关节积液、韧带松弛及关节面不对称时，采用负重位摄片、摄内(外)翻张力片、一定投照角度的屈曲片，才能使膝关节间隙较准确地反映关节软骨的厚度。常有骨质增生，又称骨赘或骨刺。可见数个密度减低的囊性变透亮区。
?CT检查能显示骨质异常，描述软骨异常的金标准。
?MRI检查，对透明软骨的改变，MRI可直接从厚度、轮廓、信号三方面观察关节软骨。软骨局部变薄、形态不规则、局限缺损及异常的信号(质子加权像缺损以低信号常见，T2加权像以高信号多见)。
?核素骨扫描：核素骨扫描延迟像可敏感显示骨性关节炎患者的骨局部异常活动灶的增强信号，其异常活动的发生、进展及消退早于X线平片所出现的改变，并与临床有良好的相关。
D关节镜检查
关节镜检查能直观地看到膝关节内部的关节囊、滑膜、半月板、软骨表面的变化，因此被很多人认为是诊断膝骨关节炎软骨损伤的“金标准”。但关节镜由于具有创伤性、视野小、技术要求高等多个弊端，不能作为诊断早期膝骨关节炎的最佳检查方法。
8、诊断标准
?近两个月内反复关节痛。
?活动时有摩擦音。
?膝关节晨僵小于30分钟。
?患者年龄大于40岁。
?膝关节骨端肥大。
如患者符合上述条件，同时X线检查提示病变关节的关节间隙变窄，软骨下骨硬化及囊肿，关节边缘骨质增生，可诊断为膝关节炎。
9、鉴别诊断
A类风湿关节炎
类风湿关节炎多关节受累，有类风湿因子阳性，本病可只累及膝关节，且类风湿因子阴性。
B急性风湿热
?发病急，全身症状重，持续时间短。
?关节表面皮肤颜色发红，皮温增高。
?受累关节疼痛、压痛，典型的为游走性，无关节功能障碍。
?多伴风湿性心脏病变。
?X线检查无异常。
C强直性脊柱炎
?多发于15~30岁男性青壮年。
?发病缓慢，间歇性疼痛，多关节受累。
?脊柱活动受限，关节畸形，有晨僵。
?X线检查示骶髂关节间隙狭窄模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节状改变。
?实验室检查红细胞沉降率快或正常，(HLAB27)90%为阳性，类风湿因子多属阴性。
D化脓性关节炎
由化脓性细菌引发的关节炎，可通过关节液的穿刺培养细菌鉴别。
10、治疗
本病多属退行性变，已经损伤的关节软骨在现有的医疗手段下无法逆转，主要的治疗手段包括充分休息，减重以及对症的药物治疗，理疗及中医治疗，针刀治疗，保守治疗无效的患者可选择手术治疗，如膝关节镜检查，膝关节置换。
治疗周期
需长期持续治疗，本病目前无法根治。
一般治疗
A物理治疗
热敷、理疗，关节及肌肉的运动练习。
B局部制动治疗
包括关节局部保护和关节的保暖，依靠辅助器械进行日常的生活功能的恢复练习。
C药物治疗
局部外用药物治疗
局部药物治疗可使用各种非类固醇消炎药(非甾体类抗炎药)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非甾体类抗炎药擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻、中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服非甾体类抗炎药。
控制疼痛药物
对乙酰氨基酚及非类固醇消炎药(非甾体类抗炎药)是《美国风湿病学会(ACR)指南》中推荐用于本病治疗的药物。
曲马多类
对于具有非甾体类抗炎药使用禁忌证及使用非甾体类抗炎药不能有效缓解疼痛的患者，曲马多是其选择之一。对于疼痛更严重或不能耐受曲马多者，可考虑使用阿片类镇痛剂。
改善病情类药物及软骨保护剂
包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。
氨基葡萄糖
可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解本病的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。常用剂量每天不应mg/d，否则疗效欠佳。分2~3次服用，持续八周以上显效，使用一年以上疗效更稳定，可联合非甾体类抗炎药使用。
硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素、双膦酸盐、维生素A、维生素C、维生素E、维生素D
膝关节的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近年来的研究发现，维生素A、维生素C、维生素E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生素D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在本病治疗中发挥作用。
关节腔注射
透明质酸(玻璃酸)
非药物疗法和单纯镇痛剂疗效不佳的膝关节炎可采用关节腔内注射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻、中度的关节炎具有良好的疗效。
D手术治疗
对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以校正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。
关节镜手术；截骨术；人工关节置换术；关节成形术
E中医治疗
中药内服法、敷贴法敷贴法、熏洗法、针刀治疗
11、预后
大多数本病患者预后良好，只有极少数患者呈严重的进行性关节损害。一般不危及生命，少数严重者因关节畸形、功能障碍可致残。
医院
本文编辑：佚名
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