龙文区年新型农村合作医疗统筹补偿方案
根据福建省卫生计生委、福建省财政厅、武警福建总队、武警福建省森林总队《关于做好年新农合筹资和参合工作的通知》（闽卫基层〔〕号）和龙文区政府区长办公会议纪要〔〕16号要求，为巩固和完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，结合我区实际，制定本方案。
一、参合对象和范围
凡属本区户籍的农村居民，以户为单位（以公安户口簿为依据），剔除已参加城镇职工或城镇居民医保的家庭成员，以自愿为原则，均可参加新农合。
二、筹资标准和基金分配
年新农合筹资水平为元/人，其中各级政府补助元/人，个人缴费元/人。
新农合基金分配按普通住院统筹基金元/人、重大疾病大额住院医疗费用补充补偿基金45元/人（含历年结余）、普通门诊统筹基金10元/人、门诊特殊病种统筹基金55元/人进行安排，并根据实际使用情况进行适当调整。
三、医疗费用补偿与结算
（一）住院医疗费用补偿与结算
1、新农合住院补偿按医疗机构等级和所在区域设立“起付线”和“补偿比例”。
2、参合人员在年度内（以出院日期为准）一次或多次住院累计获得补偿金额上限（也即“封顶线”）为10万元。
3、定点医疗机构的范围及对应的住院补偿标准如下：
区内乡镇医疗机构及本市公立乡镇医疗机构、医院
区内区级定点医疗机构（医院）及本市公立县级医疗机构
市级及市外公立医疗机构、区外定点民营医疗机构
起付线
0元
元
元
范围内费用补偿比例
95%
80%
50%
封顶线
元
4、新农合住院医疗费用补偿计算方法：（范围内费用－起付线）×补偿比例＝实际补偿金额≤10万元。
5、范围内费用根据省市规定的新农合诊疗及药品目录计算。
6、在已实施即时结报的定点医疗机构住院的参合患者，办理住院手续时需提供社保卡（合作医疗证）、本人身份证（儿童提供户口簿），出院时同步结算新农合补偿款；属民政救助对象的，同步结算医疗救助款；属农村孕产妇住院分娩的，同步结算住院分娩补助款。
7、因故未即时结报或在未实施即时结报的定点医疗机构住院的参合患者，出院后在规定的期限内凭住院发票、住院费用总清单、出院小结（以上医院盖章）、社保卡（或合作医疗证和中行存折/卡）原件及复印件1份、身份证原件及复印件1份（未办理身份证的提供户口簿原件及复印件1份，未办理户籍登记的新生儿提供《出生医学证明》原件及复印件1份）、代理人身份证原件及复印件1份等材料到户籍所在地的镇新农合报帐中心申报补偿。如属住院分娩的农村孕产妇，还必须提供户口簿原件及复印件1份、《出生医学证明》原件及复印件1份，结算新农合补偿时同步结算农村孕产妇住院分娩补助。
8、意外伤害住院费用补偿
⑴对经调查无他方责任或无法判定是否存在他方责任的意外伤害、见义勇为或因救灾救援等任务致伤住院的，纳入新农合补偿范围，按照住院补偿政策执行。
⑵参合人员因意外伤害住院的，住院期间医疗机构和患者（或代理人）应如实填写《新型农村合作医疗外伤及其他事故就医调查表》，并由村委会填写初步调查意见。
⑶意外伤害住院费用补偿前，对拟补偿者的参合基础信息、受伤时间、地点及详细原因、救治医疗机构等情况在一定范围内予以公示，接受举报，公示结束无异议的，方予核准补偿。
⑷在出院之前经核准补偿的，可实行即时结报；经核准补偿但未即时结报的，出院后凭《新型农村合作医疗外伤及其他事故就医调查表》及上述第7条规定的材料到户籍所在地的镇新农合报帐中心申报补偿。
9、进一步完善新生儿参加新农合的政策措施。
（1）针对父母双方均为农村户籍，因外出务工参加职工医保，当年出生的新生儿未纳入医疗保障的实际情况，自年起将符合上述条件新生儿产生的医疗费用在新生儿次年参合后，统筹纳入新农合保障范围，其补偿金额按参合当年补偿政策计算并计入当年累计补偿额。
（2）年11月29日及以后出生的新生儿，其父母一方或双方参加新农合的，自出生之日起自动纳入当年新农合保障范围，当年无需缴纳个人参合费用。在保障年度内，自动纳入新农合保障范围的新生儿发生的住院医疗费用补偿与其母亲（或父亲）一方合并计算共用住院补偿封顶线。
10、住院费用补偿申报受理截止时间为次年3月份最后一个工作日17时止。
11、大额住院医疗费用补充补偿按市规定方案执行。
12、重大疾病的保障病种和补偿标准按省市规定执行。
（二）门诊特殊病种医疗费用补偿与结算
1、门诊特殊病种范围
甲类15种：⑴恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）；⑵重症尿毒症透析；⑶器官移植抗排异反应；⑷精神分裂症；⑸慢性心功能不全；⑹再生障碍性贫血；⑺系统性红斑狼疮；⑻癫痫病；⑼高血压（Ⅱ期及以上）；⑽糖尿病；⑾血友病；⑿结核病（辅助治疗）；⒀苯丙酮尿症；⒁支气管哮喘；⒂儿童听力障碍；
乙类9种：⑴类风湿关节炎；⑵慢性肾炎；⑶强直性脊柱炎；⑷肝硬化（失代偿期）；⑸甲状腺功能亢进；⑹脑卒中及后遗症；⑺帕金森氏病及综合症；⑻重症肌无力；（9）慢性阻塞性肺疾病。
2、诊断权限及治疗定点医疗机构
⑴诊断机构：门诊特殊病种的诊断由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。严格执行门诊特殊病种和治疗项目管理有关规定，依据疾病诊断标准，开具诊断证明书，不得随意降低标准或弄虚作假，出具不符合疾病诊断条件的申请，否则所发生的相关费用不予支付并视情节给予处罚。其中高血压Ⅱ期及以上（血压达到高血压水平，并有左心室肥大、眼底动脉狭窄、蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高）和糖尿病可由区内乡镇定点医疗机构主治及以上医师诊断、结核病（辅助治疗）可由各级疾病预防控制中心诊断。
⑵治疗机构：纳入新农合定点范围的区内医疗机构及区外公立医疗机构。
3、门诊特殊病种补偿标准
⑴门诊特殊病种统筹补医院级别的差异分别设置补偿比例和年度补偿封顶线，具体如下：
病种
范围内费用补偿比例
封顶线
高血压（Ⅱ期及以上）
区内镇级医疗机构95%
区级定点及区外公立医疗机构50%
元
糖尿病
0元
结核病（辅助治疗）
区内镇级医疗机构95%
区内区级医疗机构80%
区外公立医疗机构50%
元
支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病
元
苯丙酮尿症、儿童听力障碍、
元
癫痫病、类风湿关节炎、慢性肾炎、帕金森氏病及综合症、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进
0元
恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）、器官移植抗排异反应、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、重症肌无力、慢性心功能不全、脑卒中及后遗症
与住院医疗费用补偿共用封顶线元
重症尿毒症透析
90%
元
精神分裂症
95%
0元
⑵参合人员同时患有多种门诊特殊病种的，分别按病种的补偿比例和封顶线予以补偿。
⑶范围内费用根据省市规定的新农合药品及诊疗目录计算。
4、门诊特殊病种补偿资格的审批认定
⑴参合人员经有权诊断的医疗机构符合条件的医师作出明确诊断并填写《新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表》一式两份（需医院盖章，以下简称“门诊特殊病种审批表”）。
⑵参合人员持社保卡（或合作医疗证）、门诊特殊病种审批表、身份证原件及复印件2份等材料到户籍所在镇新农合报账中心申请（如由他人代办，还需提供代办人身份证原件及复印件1份）。
⑶镇新农合报账中心每星期将申报材料送区新农合管理中心审批，经审批符合补偿条件的，自审批之日起方可享受门诊特殊病种补偿。
⑷原则上患者医院作为当年特殊病种的治疗机构，一年一选，每年12月份凭门诊特殊病种审批表可申请变更次年定点治疗机构。
5、门诊特殊病种的就诊及补偿
⑴经审批确认的门诊特殊病种补偿对象，应在其选择的医疗机构就诊治疗，方可享受门诊特殊病种补偿。
⑵门诊特殊病种患者凭社保卡（或合作医疗证）和门诊特殊病种审批表就诊，在实施即时补偿的定点医疗机构就诊的，医院窗口结算补偿款；在未实医院就诊的，应取得当次就诊的门诊发票和费用清单（医院盖章）,原则上每季度末前10天（节假日除外），凭本季度每次就诊的门诊发票、费用清单、门诊特殊病种审批表、社保卡（或合作医疗证和中行存折/卡）、本人身份证、代办人身份证及复印件1张到户籍所在地镇报账中心办理补偿。
⑶门诊特殊病种治疗应单独开具处方、收费发票和费用清单，否则不予补偿。病种外的治疗、检查不得纳入门诊特殊病种报销，否则所发生的相关费用不予支付并视情节给予处罚。病种内的大型检查治疗需经专科副主任医院新农合办审批方可纳入门诊特殊病种报销，并记录在门诊病历本上，医院新农合办留档一份备查，否则不予补偿。
⑷门诊特殊病种费用补偿申报时间截止至次年3月最后一个工作日17时止，逾期不再受理。
（三）普通门诊医疗费用补偿与结算
1、普通门诊统筹补偿坚持积极稳妥原则，对定点医疗机构按照“总额预付制”实行“总额控制、按月拨付、考核结算、剩余结转、超支分担”的方式管理；对参合患者门诊费用实行“限额控制、比例补偿”。
2、区内公立乡镇医疗机构为医院。
3、参合患者普通门诊费用补偿
⑴区内公立乡镇医疗机构补偿标准：?按诊次补偿；?一般诊疗费8元，由新农合基金定额支付6.5元，患者自付1.5元；?除一般诊疗费外的其他门诊费用补偿比例70%，每人每次门诊费用补偿封顶线29.3元（不含一般诊疗费），每人年补偿封顶线元。
⑵区内公立乡镇医疗机构普通门诊补偿的目录范围：《福建省基层医疗卫生机构用药目录》内的药品费用、门诊常规治疗费用及治疗必须的常规检查费用（B超、心电图、X线、化验等）。
⑶定点医疗机构应查验就诊患者社保卡（或合作医疗证）及身份证，为患者办理普通门诊费用即时补偿，打印《新农合门诊费用结算表》（一式三份，管理中心、医院、患者各一份）并经患者签字确认，同时如实填报《新农合普通门诊统筹补偿登记表》（一式两份，管理中心、医院各一份）并按规定时限报送区新农合管理中心审核。未带社保卡（或合作医疗证）及身份证就诊的，一律不予补偿和追溯补偿。
4、“总额预付”的管理
⑴区新农合管理中心根据医院上年普通门诊补偿人次数、次均门诊费用和次均补偿额，与医院协商谈判确定当年度门诊量和每诊次统筹基金支付额，填制《龙文区新农合普通门诊统筹预付总额确定表》报区新农合管委会办公室审批。
⑵区新农合管理中心根据医院当月实际发生补偿的门诊量结算统筹基金支付额并于次月拨付。当月统筹基金支付额高于预付总额月均额的，暂按预付总额月均额度拨付，超过部分年终考核后一并结算。
⑶按照核定的年度门诊量，定点医疗机构完成90%以上的，按核定的预付总额拨付；完成低于90%的，按实际发生补偿的门诊业务量结算支付。
⑷年度预付总额有结余的，余额滚存至下年度使用，滚存资金不冲抵下年度预付总额，仍用于门诊统筹补偿；年度预付总额超支的，超支总额由门诊统筹基金和医院各分担50%，医院不得停止参合人员普通门诊费用的补偿。
⑸因特殊情况（如传染性疾病大流行等）出现的超支，经医院申请、区新农合管理中心核实后，报区新农合管委会办公室批准，超支部分由新农合基金予以部分或全额弥补。
四、除外责任
各定点医疗机构及参合个人有下列行为发生的相关医疗费用，区新农合管理中心不承担给付责任；情节严重的，再按相应费用发生额的1倍在结算款中扣除；情节特别严重的，报相关部门依法惩处。
（一）滥开大处方、滥用大型检查的费用；
（二）弄虚作假，出具虚假检查报告、实施虚假治疗、虚报医疗费用或医护人员串通参保人员套取医疗保险基金的；
（三）违反国家、省市收费规定收取的费用，价格高于国家或省、市级物价部门定价的，差额部分区新农合管理中心不予支付，由定点医疗机构承担；
（四）因医疗事故发生的费用；
（五）因假药、劣药发生的费用，无真实用药、以低廉的药品套用高价药品的；
（六）医疗费用清单与医嘱不符的医疗费用；
（七）采用其他不正当手段侵占医疗保险基金的费用；
（八）违反计划生育政策的保胎、流产、分娩等；
（九）一般健康检查、疗养等医疗行为；
（十）有第三方责任交通事故；
（十一）醉酒、醉驾（酒驾）、斗殴、故意自伤自残自杀；
（十二）整形、美容、矫形、外科整形手术、变性手术以及由此引起的并发症；
(十三)其它未尽事宜按定点医疗机构服务协议要求执行。
五、有关要求
在诊疗服务中，定点医疗机构必须严格制止乱开人情方、大处方、搭车开药、滥开目录外药品、过度检查治疗、串换医疗服务项目等违规行为。定点医疗机构应将参保人员的诊疗情况，按诊疗规定详细记录于门诊及住院病历中，防范重复开药、重复检查等现象的发生，并妥善保存备查。接诊医生及所在科室不按规定进行诊疗或书写医疗文书，造成重复用药及医疗欺诈行为等发生的，区新农合管理中心经查实后，将予以警告、通报批评直至报请区卫计主管部门给予暂停新农合处方权。凡定点医疗机构弄虚作假、伪造医疗文书骗取医保基金的，区新农合管理中心有权单方面中止协议，情节严重的，按国家有关法律法规严肃追究责任，触犯刑律的，依法追究刑事责任。
六、本方案由区新农合管理中心负责解释。
七、区新农合管理委员会办公室可根据本方案制定相关配套管理措施。
八、本方案自年1月1日起实施。
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