类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）与骨关节炎（osteoarthritis，OA）均为临床常见疾病之一，RA临床主要以关节外病变和多滑膜关节炎为主，OA主要因关节软骨进行性变性和破坏、骨赘形成，最终导致骨关节功能紊乱。RA与OA临床表现相似度较高，准确的鉴别诊断尤为重要。
膝关节关节镜检查为诊断“金标准”，但无法细致观察软骨深部，诊断过程需将透镜经细管插入关节内部，属于微创检查，患者接受度不高。而近年来相关研究发现MRI分辨率较高，能清晰显示关节内全部解剖结构，反应滑膜炎症、关节软骨损伤、软骨下病变及半月板损伤等，对早期的鉴别与诊断具有重要的意义，值此世界关节炎日，小福就带大家从MRI影像学的角度去鉴别诊断类风湿性关节炎与骨关节炎。
临床表现
正式开始之前，先和大家大致介绍下两者的临床表现：RA与OA均以膝关节为常见受累关节，RA患者一般表现为关节疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，具有复发率高、较难根治等特点，且致残率较高，起病一年内致残率可达19%以上。OA为关节退行性病变，多以关节疼痛、晨僵、畸形等为临床表现。
MRI影像观察指标
观察指标：获取T1WI矢状位、STIR矢状和冠状位及T2WI横轴位图像。观察以下6个区域的关节软骨损伤及软骨下骨病变情况：①髌骨、②股骨髁间滑车、③股骨内髁、④股骨外髁、⑤胫骨内侧平台、⑥胫骨外侧平台，半月板（分为前角、体部、后角）损伤情况（图1），以及滑膜增生、肥厚程度。病变在同一扫描序列连续两个层面并且在两个不同的序列均发现病变被认为有意义。
▲图1：膝关节解剖图
膝关节软骨和半月板损伤分级标准如下：
1.关节软骨：根据Recht等MRI分级标准，由轻至重分为5级：0级为正常，关节软骨表面轮廓完整，厚度正常；Ⅰ级为软骨分层结构消失，软骨表面轮廓轻度不规则；Ⅱ级为软骨表面轮廓中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%；Ⅲ级为软骨表面轮廓重度不规则，软骨缺损程度深达全层厚度的50%以上，但未完全剥脱；Ⅳ级为软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露（图2）。
▲图2：关节软骨损伤MRI分级（股骨内髁）
2.半月板：根据Stoller等MRI分级标准，由轻至重分为4级：0级为正常，半月板形态完整、边缘光滑，呈均匀一致的低信号；I级为半月板内未累及半月板关节面缘的孤立点状高信号，半月板形态完整、边缘光滑；Ⅱ级为半月板内未累及半月板关节面缘的线样高信号，或半月板边缘毛糙；Ⅲ级为半月板内累及半月板关节面缘的高信号，或半月板形态不规则（图3）。
▲图3：半月板损伤MRI分级（内侧半月板后角）
MRI影像特征分析
膝RA和OA软骨下骨病变的比较：
RA内侧胫股关节与外侧胫股关节软骨下骨病变情况一致(图4)，并涉及I、Ⅱ关节软骨轻度损伤（图5）；
图4：a.内侧胫股关节；b.外侧胫股关节T1WI示软骨不规则变薄、局部消失（IV级损伤），软骨下骨髓片状低信号（↑），STIR示软骨下骨髓片状高信号（△）；图5：T1WI示胫骨外侧平台关节软骨形态不规则（Ⅱ级），软骨下骨髓片状低信号（↑），STIR示软骨下骨髓片状高信号（△）；而OA内侧胫股关节软骨下骨病变（包括骨髓水肿和囊性坏死）的发病率明显高于外侧(图6)。
图6：a.内侧胫股关节T1WI示软骨不规则变薄、局部消失，软骨下骨髓斑片状低信号（↑），STIR示软骨下骨髓斑片状高信号（△）；b.外侧胫股关节T1WI示软骨形态完整（↑）；膝RA和OA半月板损伤的比较：
RA内侧半月板与外侧半月板呈一致性破坏,膝RA内、外侧半月板多为Ⅲ级损伤，于MRI上显示半月板结构基本消失、或残留少许低信号的半月板结构（图7a）;
OA内侧半月板损伤程度明显重于外侧,膝OA半月板Ⅲ级损伤于MRI上显示为半月板内斜行线样高密度影累及上或下关节面缘，部分病例伴有半月板脱位(图7b)。
图7：a.RA病例内、外侧半月板结构消失（↑）；b.OA病例内侧半月板磨损Ⅲ级（↑），外侧半月板结构完整、信号均匀（△）膝RA和OA滑膜、关节积液的比较：
膝RA关节囊内滑膜增生、肥厚者占多数，病变的滑膜弥漫分布于髌上囊区、髌下区、内/外侧半月板区、髁间窝区及膝后区（图8左）；而膝OA关节囊内滑膜肥厚者相比RA占少数，增厚的滑膜多分布于髌上囊区及髌下区（图8右），其肥厚程度及分布范围明显少于RA，膝OA关节边缘骨质未见破坏。
图8：左.髌股关节T1WI示软骨不规则变薄、局部消失（↑）；滑膜弥漫增生、肥厚（*）；右.髌股关节T1WI示软骨形态不规则、局部消失（↑）；髌上囊滑膜增厚（*）
综上可见，在RA和OA患者的临床诊断中，MRI效果显著，可准确观察患者软骨损伤程度、软骨下骨病变、内外侧半月板伤及滑膜增厚和滑膜血管翳形成情况，对RA和OA的鉴别与诊断，具有较高的临床应用价值。
End
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