本文原载于《中华医学杂志》年第41期
肘管综合征是以肘部尺神经卡压为主要临床表现的症候群，常是慢性起病，逐渐加重的过程。但少数肘管综合征患者在此过程中突然出现尺神经症状急性加重的表现。主要表现为持续性肘部急性疼痛、环小指麻木加重刺痛不缓解、手部精细动作障碍。本研究以急性加重为表现的肘管综合征患者为对象，探讨肘管综合征急性加重的原因和治疗方法。
一、对象与方法1．对象：本组患者纳入标准：(1)既往存在肘管综合征表现，病史超过半年。(2)急性加重期为4周以内。经过对我科年3月至年12医院手显微外科收治的肘管综合征患者按以上标准筛选，纳入本组患者共12例，男10例，女2例；年龄52~65岁。左肘5例，右肘7例。其中8例男性为体力劳动者，2例男性为司机，2例女性为家庭主妇。急性加重前均有肘管综合征表现，病史8个月至24个月，急性加重期为7—28d。
本组患者急性加重前，均已存在肘管综合征症状，突发急性加重表现为肘管综合征某一症状在原有症状的基础上急性加重，持续不缓解。其中1例表现为肘部急性疼痛，3例表现为单纯尺神经支配区的麻、痛，2例表现为单纯手部精细动作障碍，6例表现为两者兼而有之。其中仅2例患者加重前存在诱因，1例有肘部轻微牵拉伤史，1例加重前有照顾儿童的经历。其余患者急性加重前均无明显诱因。
10例男性患者术前查体，均存在肘关节骨性关节炎表现，其中6例影像学予以支持。2例女性患者术前查体未见肘关节骨性关节炎表现，但B超提示肘关节存在退变性改变，且2例均明确报告囊肿存在。本组患者中，6例男性和2例女性，术前行B超检查，均提示肘部囊肿存在。本组病例肌电图均提示肘部尺神经损伤表现。
2．方法：本组患者均于臂丛麻醉下行尺神经松解前移术，术中见尺神经于肘管处存在卡压病变，在此基础上均同时存在肘部滑膜囊肿，挤压、推顶，甚至包裹尺神经。囊肿出现部位多位于肘管出口屈肌起点处，仅2例患者囊肿占据整个肘管，其中1例为多发，1例为单发长梭形囊肿。均行尺神经松解前移，同时行囊肿切除。术后屈肘位石膏托外固定3周（图1，2）。
二、结果1．急性症状治疗：12例患者，尺神经急性加重症状术后明显缓解，其中4例患者，术后第1天，以疼痛及麻木为急性加重表现的症状明显缓解。8例患者，分别于术后第3—14天，急性加重症状明显缓解，骨间肌肌力较急性加重前有所恢复。
2．随访：12例患者既往均存在肘管综合征，其中6例急性发作前存在骨间肌萎缩及爪形手畸形，2例急性发作后发现骨间肌轻微萎缩。术后平均随访13(6—45)个月。随访期间，术后6个月，2例急性发作后出现骨间肌萎缩的患者，骨间肌恢复，精细动作力量明显恢复。1例患者术后8个月麻木症状消失，8例患者术后麻木症状明显缓解，4例患者麻木症状部分存在。6例急性发作前已然存在骨间肌萎缩及爪形手畸形患者，术后骨间肌萎缩及爪形手畸形仍然存在，但麻木症状有所缓解。按照文献[1]肘管综合征功能评定标准：优13~15分，良8—12分，可3—7分，差3分。本组优2例，良8例，可2例。
三、讨论1．肘管综合征的解剖基础：肘管位于肘关节的内后方，是骨一纤维管道。肘管底部是由肘关节囊和尺侧副韧带组成；内侧壁为肱骨内侧髁；顶部为弓状韧带。肘管内除容纳尺神经及营养血管外，尚有脂肪和筋膜组织。本组患者，术中均于肘管处发现囊肿存在，在如此狭小的空间内出现占位性囊肿，极易引发或加重尺神经症状，考虑为引发本组患者急性症状的解剖因素。同时，肘关节屈曲时，肘管深度减小，尺侧副韧带紧张膨出。肘关节伸直时，肘管的容积最大，当肘关节完全屈曲时，肘管容积减少55%。杨运平等研究发现，肘关节屈曲90。时，尺神经被拉长7.2%。肘关节屈曲时肘管容积减少，肘管周围肌肉收缩，以及尺神经被拉长均可导致肘管内和尺神经内压力增高。在这些因素的共同作用下，尺神经发生机械性卡压和慢性缺血，从而导致肘管综合征。本组表现为急性疼痛的患者，屈肘位症状更为明显，伸直位疼痛症状有所缓解，这与上述肘管综合征解剖学基础相关。
2．致病因素：在各种病理与解剖因素共同作用下，尺神经可被机械性卡压和磨损，并且出现慢性缺血缺氧，从而导致肘管综合征的发生。肘部创伤及慢性劳损可导致肘管弓状韧带肥厚增生，并引起尺神经卡压磨损，而这正是肘管综合征最常见的病因，其他病因还包括慢性骨关节炎、占位性病变和先天异常、尺神经机械卡压和磨损等。
急性发病的肘管综合征急性发病原因如下：(1)外伤：徐云钦等报道1例外伤致尺神经沟血肿并发肘管综合肘征急性发作。术中证实血肿压迫尺神经出现急性症状。(2)体外压迫：吴培增等报道，由于尺骨骨折外固定不当致尺神经损伤，从而出现急性肘管综合征症状。黄贵妙等报道1例因强迫体位致肘管综合征患者。(3)职业相关性损伤：军训导致的肘管综合征患者为军训时肘部屈曲、尺神经张力增加且长期反复挤压磨损肘部，致尺神经损伤，急性发病。(4)尺神经内病变：彭峰等报道3例肘部尺神经内囊肿致尺神经症状急性发作的肘管综合征患者，术中证实囊肿来自尺神经内，包裹尺神经主干，从而引起肘部尺神经症状，术中未见尺神经卡压病变。本组病例均未见上述导致肘管综合征急性发作的原因，但本组急性发病患者中，术中均看到有囊肿存在，且与肘管处尺神经密切相关，故推测是否存在由于某种原因或诱因导致囊肿急性增大，进一步压迫、刺激尺神经，从而出现急性症状的可能，但缺乏相关资料的支持，还有待进一步研究。导致囊肿急性增大的原因未见文献报道。
3．本组病例的临床特点及治疗效果：好发于男性，常有肘部慢性劳损病史，典型临床表现为，肘部疼痛、不适，环小指、手掌尺背侧麻木，手部精细动作笨拙无力，环小指指深屈肌、尺侧腕屈肌肌力减弱，内在肌萎缩，“爪形指”畸形，肘部Tinel征阳性，Froment征阳性，肌电图检查尺神经损伤表现。本组病例，急性发作前，均已存在尺神经受损表现，在逐渐发展的过程中，某一症状突然急性加重，持续不缓解，难以忍受而就诊。其中1例男性患者，肘部疼痛突然急性加重难以忍受而于急诊就诊收入院。彭峰等报道的3例肘部尺神经内囊肿患者，病史短，均在发病后1个月内出现较严重的尺神经受压症状，诊断为肘管综合征，术中发现囊肿位于尺神经内，认为相比肘管综合征，尺神经内囊肿起病较快，首先出现肘部胀痛或肿块，很快出现尺神经受压症状。与本组病例相比，同为急性症状就诊，但本组病例就诊前，均已存在相对较长时间的肘管综合征病史，本次发病为某一症状的急性加重，这与尺神经内囊肿所致的肘管综合征，在临床表现方面有所不同。
肘部B超检查可发现尺神经的各种病理变化，如尺神经肿胀、外面增厚，可明确病变范围，同时可发现肘部占位性病变，特别是囊肿。超声对腱鞘囊肿的诊断准确率高达%。本组2例患者术前行B超检查，提示囊肿存在。彭峰等认为，对于肘部尺神经内囊肿，术前B超检查一般能够明确诊断，对于病程短、症状重的肘管综合征患者，术前应给予影像学检查，以鉴别是否存在神经内囊肿，同时强调，MRI对神经内囊肿的诊断明显优于B超。对于急性加重的肘管综合征患者，术前应行B超检查，以明确肘管综合征症状急性加重的原因，同时了解囊肿的部位、大小及数量，利于手术治疗。
症状轻微，病程较短的肘管综合征，多经保守治疗而痊愈。但机械性压迫及症状较重、病程较长者需手术治疗，防止手内在肌永久性麻痹。本病预后取决于尺神经受损程度，神经受压时间越长，压迫程度越重则越难恢复。本组病例，均为在尺神经慢性病变基础上的急性加重，手术解除了对尺神经的急性压迫，术后急性加重的症状得到明显改善，但原有尺神经症状恢复情况依病史的长短和尺神经压迫程度相关。
肘部囊肿的急性压迫，可导致尺神经症状的急性加重。对于因肘管内、外囊肿，甚或尺神经内囊肿所致的肘管综合征患者，早期诊断，早期治疗至关重要。
参考文献(略)
（收稿日期：-02-13）
（本文编辑：秦学军）
回复“read,了解任务流程。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇