门氏祖传中医（传承中医）第67期
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导读：（内容提要：本文通过对例RA的病因病机分析，初步认为其发生本质是正虚感受外邪，并与遗传体质有一定关系，强调了”瘀“的病理因素在发病过程中既可表现为原始动因，又可作为主要的病理机制贯穿整个疾病过程。）
中医学术探讨：
类风湿性关节炎病例病因病机分析：
类风湿性关节炎（Rheumatoidarthritis,简称类风湿，RA）。中医多称为“历节”、“旭痹”，统属于“痹证”范畴。近年来关于RA的辩证论治文献报道较多，但对于进行病因病机临床分析的资料尚少见报道。本文主要对例RA病人的病因病机，作一系统的理论分析，以期对RA的研究提供资料。
一、临床资料：
（一）病例资料：
病例病人，均按美国风湿病协会诊断标准确诊。其中男名，女名，男女比例为1：2：6；年龄：25—71岁，以41—50岁组最高，共例，51—60岁次之，共例，60岁以上者97例，病程自4个月至30年，1—6年者例，20年以上者25例。
（二）发病原因：
有百分之39.9的患者，主诉发病原因不明，百分之19.5的患者明确为受寒冷潮湿后发病，百分之9.5的患者在产后发热，其它患者发病则分别与家族史、外伤、感冒、感染和过度劳累有关。
二、辩证分型：
（一）风热型（例，占百分之34.5）主证有数个关节对称性肿痛，游走不定，皮肤灼热，得冷则减，压痛明显，晨起僵硬，甚者一身皆痛，持物不便，步行艰难，脉多弦数，舌红或边尖红、苔薄黄。可兼见口干口苦，尿黄而少，大便或干或结。
（二）血瘀型（例，占百分之32.8）主证有固定性关节肿痛、变形，痛如针刺，压痛明显，功能障碍，晨僵；或有皮下小结，皮肤瘀斑；或肤色紫暗，或皮肤干燥，或有慢性溃疡；肌肉消瘦，甚者萎缩；舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，舌下脉络增粗、延长、有分支、苔薄白，脉多弦细。病史多较长，可兼有热象或寒象。
（三）湿热型（例，占百分之12.8）除关节红肿，灼热疼痛，肢体酸重，麻木等证外，常有持续晨僵，关节腔积液。舌红、苔黄腻，脉滑数。可兼有口渴不欲饮，头重，腔腹胀满，纳食不香，或有便溏，或有心悸等。
（四）虚寒性（例，占百分之19.8）可见畏寒肢冷，腰膝冷痛，关节冒风，遇寒遇劳关节痛重。极易外感。面色萎黄无华，小便量多，大便时稀，舌淡苔白，脉沉细。
三、讨论：
（一）关节病因《素问。痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”阐述了风寒湿三邪侵袭人体可形成痹证。历代医家也了丰富的实践经验，但至今尚缺乏现代研究和论证。根据本文资料分析，RA的发病原因有内外因二个方面。内因主要是气血两虚、营卫不和、肝肾脾肺不足。气血两虚者多见产后和其它慢性疾病之后，而肝肾脾肺不足者主要见于40以上的病人，尤以女性为多见。
（二）关于病机：RA的发生，审其病因，乃为气血两虚、营卫不和、禀赋素弱、肝肾肺肾不足，各以其肘，重感于风寒湿，病邪所奏经脉、关节，内舍脏腑而为病。推其病机，总为经络气血运行不畅，造成气滞血瘀，津液涩渗，肢体失于温养。关于RA的病机分析，必须从其主要的临床证候出发。RA病人突出的表现是外周诸关节肿痛、晨僵、屈伸不利和变形，多为病情反复缠绵，乃至关节功能尚失。
根据近病例观察分析，有如下特点：
1、痛肿与风湿火：本组病人均有不同程度的疼痛，其以晨僵和晚间为甚。多为风邪兼寒湿之邪为患，其中寒凝湿阻为RA的主要病机。寒湿凝聚，留于经脉关节，或化瘀化热，致使气血闭阻，津液涩于络内，渗于络外，发为肿痛。化燥甚者，见肿痛绵，形瘦骨节大，眼干泪少，口燥乏津，两颐肿胀（RA）继发口眼关节干燥综合征者，多见如此。此为病邪久恋经脉，内舍脏腑，耗伤阴津。
2、肌肉、络脉病变与痰瘀：《类证治载》有“瘀血痹”说，《医林改错》立“痹证有瘀”论，创新了“瘀血致痹”和“痹证致瘀”学说。本组病例中，有例（百分之32.8）存在典型瘀血表现，除有舌质紫暗，边有瘀点、瘀斑，舌下络脉变粗外，还可见皮肤瘀点、瘀斑、此为寒凝、湿壅化热，灼煎络脉而造成。因脾主四肢肌肉，络脉瘀甚者，致脾虚化源不足，气虚血瘀不荣肌肉，而发生肌肉瘦削萎缩。本组病例中，有例（百分之19.8）出现不同程度的肌肉萎缩。“瘀”亦可来自外因，本组有部分病例因跌伤、撞上、手术和感染后而发病者，此为离经之血停于体内的病例变化。“瘀”对RA的关系，从病理观察，是一种非常重要的病例机制。
此外，本组病例均有程度不同的晨僵，此为营卫失和，阴盛阳弱，阳气不能充于四未。
至于皮下小结，关节活动受限，为“RA的典型表现，前人将其归属于有形之”痰“，此乃内伤津血，复感三邪，聚湿而成，此即因病生痰，因痰致病。据本组病例分析，RA的皮下小结，淋巴结肿大，关节活动受限，多为湿浊、痰火、瘀血蕴久所致。
3、关节变形、血亏与虚损：本组病例观察，RA可由素体不足、复感三邪，或因起居饮食失慎，产后及病后发生。脾为气血生化之源，本组病例均合并有程度不同的贫血，表现有气短乏力、心悸神疲、面色无华。此因久痹内舍于脾、生化乏源之虚损证。肝主筋，肾主骨，由于RA是一种慢性全身性疾病，其病变早期伤及气血经络，久之内舍肝肾，终使关节失养而挛缩。本组虚寒型例均有轻重不等的关节变形，筋肉挛缩。另外，RA患者极易外感，以致病情反复加重，审其所由，乃为”肺不主卫外“致肺卫不固，营卫不和，抗邪无力所致。
通过对例RA的病因病机分析，初步认为RA的发生，本质是正虚感受风寒湿三邪，并与禀赋（遗传）体质有一定关系。临床出现的肿痛，肌肉、经络病变，关节变形及血亏虚损与风寒湿火瘀等因素，特别是”瘀“的病例因素有关。”瘀“在RA的发病过程中即可为原始动因之一，又可作为其主要的病例机制而贯穿整个疾病的过程。
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