选自《光明中医》
徐昌伟简介医院主任医师，湖北省知名中医，湖北中医学院兼职教授，第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，行医五十余载，擅长应用中医药治疗类风湿性关节炎。
一、理论基础
类风湿性关节炎属于中医“痹证”范畴。《素问·痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。后世医家根据临床表现的侧重点不同，对痹证赋予新的名称。如对于遍身关节疼痛的，《金匮要略》称为“历节”;对于昼轻夜重，痛如虎咬的，《外台秘要》称为“白虎病”;对膝关节肿大者，《证治准绳》称为“鹤膝风”。《素问·痹论》认为“着痹”为“湿气胜”，“痛痹”为“寒气胜”，“行痹”为“风气胜”，同时将痹症与五脏、五体、季节相联系，指出“冬遇此者为骨痹”，“骨痹不已......内舍于肾”;“春遇此者为筋痹”，“筋痹不已......内舍于肝”;“夏遇此者为筋脉痹”，“脉痹不已......内舍于心”;“至阴遇此者为筋肌痹”，“肌痹不已......内舍于脾”;“秋遇此者为筋皮痹”，“皮痹不已......内舍于肺”。《素问·四时刺逆从论》将痹症分为阴痹和阳痹，认为阴痹为“厥阴有余”，阳痹为“厥阴不足”。关于痹症的治法，《医宗必读·痹》曰:“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废......治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺......治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺”。综上，风、寒、热、湿、瘀、痰等邪气滞留于肢体肌肉、经脉、关节，导致经脉闭塞，经气不通是痹症的主要病机，治则上主要以祛风、散寒、清热、利湿、化瘀、消痰为主，佐以疏通经络。
徐老中医认为，根据《素问·痹论》中对痹症的认识，风、寒、湿三气皆为阴邪，而阴邪多伤阳，所以痹症多伴有阳虚，以痛痹为主，主要涉及肝、肾两脏，伴有瘀血和痰湿，在治疗上主张扶阳补肝肾为主，佐以化瘀通络止痛，在治疗早期以扶阳散寒止痛为主，治疗后期以补肝肾为主。
二、用药经验
徐老中医临床用药主要有以下特点：
(1)根据他对痹症的病因、病机的认识，在用药时注意扶阳固本，扶阳贯穿治疗始终。在具体用药时喜好用附子，认为其扶阳、散寒、止痛无往不利。
(2)用药与现代医学研究相结合。秦艽苦、辛、微寒，具有祛风湿，止痹痛，退虚热，清湿热的作用，《神农本草经》曰:“主寒热邪气，寒湿风痹，肢节痛”。现代医学研究秦艽根含有龙胆碱、龙胆次碱、秦艽碱丙、龙胆苦甙等，其中龙胆碱可以影响脑垂体，促使肾上腺皮质激素分泌增加，具有止痛、抗炎、消肿的作用。徐老中医临床上常常用秦艽，体现了辩证与辨病相结合。
(3)善用虫类药。临床上类风湿性关节炎的患者病程一般都比较长，疼痛不休，中医认为“久病入络”、“久痛必入络”。而虫类药，如乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等可走窜入络，搜风止痛。
三、
典型病例
毛，女，37岁，年12月28日初诊。因“手指、足趾小关节疼痛1年，加重半月”来诊。医院确诊为类风湿性关节炎，一直间断口服强的松和双氯芬酸钠缓释片，病情时好时坏，一般冬春严重，夏季较轻。因近期天气寒冷病情加重。查类风湿因子IU/mL，红细胞沉降率mm/h，C反应蛋白IU/L。双手、双足X线示:骨质增生，关节间隙变窄，关节壁有虫蚀样改变。
诊见:双手中指、食指关节和足趾小关节红肿、畸形，面色白，喜热饮，食冷东西后拉肚子，畏寒怕冷，膝关节冷，懒言，舌淡白，边缘可见齿痕，苔薄白，脉沉涩。
西医诊断：类风湿性关节炎。
中医诊断：痹证，证属阳虚寒湿瘀阻。
治法：温阳散寒祛湿化瘀止痛。
处方：黑附片、秦艽、羌活、独活、桂枝、乌梢蛇、乳香、没药、透骨草、伸筋草各20g，炙甘草10g，干姜12g，防风、桃仁、红花各15g，麻黄、细辛各9g，全蝎6g，10剂，水煎服，每天1剂。
二诊:疼痛稍有减轻，仍怕冷，处方在上方基础上黑附片加至30g，15剂，水煎服，每天1剂。
三诊:关节疼痛、肿胀消失，未见畏寒怕冷、膝关节冷，仍懒言，食冷东西后仍有拉肚子，处方在上方的基础上黑附片减至20g，加砂仁、人参各12g，枸杞子、菟丝子、桑寄生各20g，30剂，水煎服，每天1剂。随访3年，诸症皆消，未见复发。
按：此例患者为阳气亏虚，致使阳不化气，水湿内生，同时阳不足，导致其推动作用失常，气不行则血不行，从而成瘀。治法当以温阳散寒祛湿化瘀止痛为主。方中黑附片助阳、散寒、止痛，《本草汇言》曰:“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也”。干姜发散诸经之寒，干姜“守而不走”，附片“走而不受”，二者合用，助阳散寒，无往而不利。羌活善治腰以上风寒湿痹，《汤液本草》中言羌活治“头痛、肢节痛、一身尽痛者，非此不能除”;独活善治腰以下风寒湿痹，
《本草求真》曰:“羌则疗水湿游风，而独则疗水湿伏风”，二者联用，尽除一身上下之风湿。桂枝、麻黄、细辛、防风祛风散寒止痛，麻黄配附子，引附子之力达太阳，散太阳表之寒;细辛配附子，引附子之力达少阴，驱少阴肾之寒。全蝎攻毒散结，通络止痛，《玉楸药解》中认为其具有“穿筋透骨，逐湿除风”的作用;乌梢蛇善行而祛风，为治疗诸风顽痹之要药，《开宝本草》认为其具有治疗“皮肤不仁，顽痹诸风”的作用，二者合用可以搜风、通络、止痛。乳香、没药、桃仁、红花活血行气止痛，其中《本草纲目》认为“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌”，《医学衷中参西录》认为“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑，流通经络之要药......又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂”。透骨草、伸筋草、秦艽祛风湿、舒经活络。甘草调和众药，同时张景岳认为“附子性悍，独任为难”，配大甘之甘草可以“制其刚而济其勇”。二诊患者仍怕冷，遂黑附片加至30g，加强扶阳助阳作用。三诊仍懒言，食冷东西后仍有拉肚子，遂加砂仁和人参以补气化湿温中，同时以枸杞子、菟丝子、桑寄生补肝肾以固本。
四、讨论
类风湿性关节炎常规西药治疗效果有限，而且很多西药不能长期服用，中医在治疗上有自身的优势。在具体的临床用药中徐昌伟强调要辩证施治，这是中医治疗的根本，同时在用虫类药物时要根据患者的体质进行取舍，如部分人用全蝎后可能会导致呕吐等消化道症状，所以在用药时要注意剂量，同时可以适当加大甘草的剂量，可以有效降低这种不良反应。
读而思
duersi
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦．（隋?孙思邈《大医精诚》）
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本文编辑：佚名
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