湖南中医药大学方剂学教研室尹周安
（图文编辑：胡玉星）
首诊尹某某（本院一同事父亲）男
55岁年12月30日首诊
主诉
患者反复四肢关节疼痛变形数年，加重伴双足足背关节肿痛1月余。
病史简介
患者反复四肢关节疼痛变形数年，加重伴双足足背关节肿痛1月余。在我院经过风湿全套及x线检查诊断为“类风湿性关节炎”，其中多个手指关节变形，此次全身关节疼痛加重，以双足足背肿痛尤为明显，经同事背着前来就诊。
刻下症见
多个关节肿痛变形，以双足足背肿痛最为明显，双足足背皮肤暗红，自觉局部有热感，但全身形寒畏冷非常明显。口干不苦不欲多饮。大便数日一次但不干结。舌淡，苔薄白腻，脉沉细。
寒湿之体为本，局部郁热是标，白术附子汤加白芍知母主之。。。
白术40炙甘草20淡附片15（先煎一个小时）
知母20白芍40生姜6片大枣6粒4剂。
备注：
1、先煎附子一个小时，余药加入后再熬20分钟，此乃第一煎。
2、每天服用两剂，每剂只取头煎，取其药力雄厚以救急。
二诊患者在乡下，未来复诊，服药两天，肿痛大减，可以下床活动。。。
前方中病，原方再进。。。
白术40炙甘草20淡附片15（先煎一个小时）知母20白芍40生姜6片大枣6粒4剂
煎煮方法及服用方法同第一诊。。。
三诊（年1月4日）：病人步行前来就诊，患者精神明显转佳，双下肢足背肿痛基本消失，全身关节疼痛亦见改善。大便通畅，每天一次，仍感畏冷。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
考虑三九天气，天寒地冻，前方减其制守方再进，再进数剂后当归芍药散加黄芪桂枝善后。。。
白术30炙甘草15淡附片15（先煎一个小时）
知母15白芍30生姜6片大枣6粒5剂
每天一剂，熬两次，分两次口服。。。
一笑堂主人按类风湿性关节炎，中医按痹证论治，《黄帝内经·痹论》“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”此处是从外因探讨痹症的分类，然临床更加注重内在的因素，故《痹论》中随后有关于客邪内舍五脏六腑之论---
“帝曰：内舍五脏六腑，何气使然？岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝；脉痹不已，复感于邪，内会于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”
临床所见，类风湿性关节炎的发病，多有内在的体质因素，营卫气血的不足或者运行不畅，均易招致风寒湿等客邪而发病。故临床处理该病症，仍必须立足体质的内在因素的基础上来标本兼顾。
该患者体质较差，阳虚为本，寒湿内生，天气转冷时筋膜挛急，气津不畅，故见冷，痛，局部发热感等。《金匮要略·痉湿喝病脉证第二》“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”，故与以白术附子汤温化寒湿，白芍知母缓急，病情较急，较重，仍采用每天两剂，服用头煎的给药方法。故获效。病退药减，最后可以以当归芍药散加减善后。。。
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