近年来，膝关节炎的发病率持续增加，且发病年龄逐渐降低，更有85%的女性及74%的男性初次被诊断出膝关节炎就已达第二或第三期[1]，而保守治疗仅在关节炎的一或二期较能发挥作用。与此同时，高位胫骨截骨术(HTO)显得越来越重要，对于活动需求较高的病人，能延长膝关节功能，推迟或避免全膝关节置换(TKR)。
目前关于影响HTO术后结果的因素(年龄、体重指数BMI、矫正角度)仍存在争议[2-4]。年Evgenievich发表的论文『Hightibialosteotomyinpatientswithstages2and3ofkneeosteoarthritis.Short-termresultandfactorsaffecting』，研究目的是更深入了解手术的适应症、年龄、BMI和矫正角度对HTO术后结果的影响，并评估HTO在第2和第3期的原发性与继发性膝关节炎中之有效性。
至年间，32名患者进行了35个HTO手术，25名患者被诊断为骨关节炎(3例双膝均进行手术)，3例有创伤后膝关节炎，2例有类风湿性关节炎(RA)，1例患有干癣性关节炎，1例患有柯尼希病，也使用HTO治疗(表1)。其中男女比例为2：1，平均年龄为59.0±13.1岁，BMI为29.04±3.57kg/m2，矫正角度为12.5°±2.78°。
表一、病患诊断
适应症的选择：各阶段的内侧单间室关节炎、髌股关节无或二期以下的关节炎、外侧间室完整、运动幅度大于°、BMI低于40kg/m2、内翻变形小于17.5°。
术前以视觉仿真评分(VAS)评估疼痛严重程度，以膝关节评分(KSS)评估膝关节的功能和临床状态，并于术后3个月与1年再次评估，通过上述量表变化的指数来评估最近的结果。VAS疼痛值在0-20mm视为很好，21-40mm代表好，41-60mm为满意，超过60mm属于不满意。同样地，KSS量表小于50分对应不满意的结果，51-70分为满意，71-85分代表好的结果，86-分为很好。由于KSS的总分是所有参数的总合，值小于的结果被认为是不满意的，-是令人满意，-是良好，大于代表非常好。根据Kellgren-Lawrence的关节炎分类，25例(71.5%)属于第三期，剩余10例(28.5%)属于第二期。
手术方式有28例(80%)施行内侧开放楔HTO，3例(8.57%)施行外侧闭合楔，4例(11.43%)施行穹顶截骨术(Domeosteotomy)。作者认为内侧开放楔HTO相较其他两种术式，对软组织破坏较小、不需额外施行腓骨截骨术、降低伤及外侧腓总神经的风险。穹顶截骨术虽然可应用于较大的矫正角度，但将胫骨的骨骺与骨干完全分离，术中必须在X射线控制下，手动重新定位到所需的矫正角度，增加辐射暴露与手术时间。因此，除了非常大的矫正角度，作者认为开放楔HTO是首选，它保留了完整的胫骨外侧皮质层。
图1为HTO术后3个月和1年的评估结果。术后3个月，疼痛从72.27±11.79降至17.87±11.04(从5到50mm)，术后一年为7.72±6.62(从0到20mm)。KSS功能评分的结果相似：术前评分为43.66±11.50分，功能评分为54.39±11.77分。术后3个月疼痛强度降低，评分改善至77.72±9.48分，功能评分改善至80.0±12.86分。术后一年，上述指标分别为81.93±6.65分和86.51±10.86分。Pearson相关系数说明VAS疼痛减轻与膝关节功能的改善有很大的相关性(-0.62,p0.05)。
图1、术后一年内疼痛和KSS的变化(平均值)
图二为膝关节X光片追踪，术后3个月内侧关节间隙增加了，术后一年内侧间室OA未再进展，间室中的退行性病变已不存在。
图2、57岁患者，右膝第3期OA。术前(A)、术后3个月(B)和术后1年(C)。
特别的是，对于类风湿性关节炎患者，使用DAS28评估RA活动和抗风湿治疗的功效。两名患者平均54岁，BMI为32.5kg/m2和31.3kg/m2。评分结果显示两名患者的疼痛与功能均获得显著缓解(图4)。患者在手术时接受15mg/周的Methotrexate(MT)。第一名患者额外再接受4mg/天的Methylprednisolone。没有接受MT时，患者接受mg/天的叶酸。两名患者均未接受关节镜检查就进行开放楔HTO，矫正角度均为9度。
图3男性患者54岁，类风湿性关节炎，右膝第二期继发性OA。术前(A)、术后3个月(B)、术后一年(C)
图4、RA患者术后疼痛、功能评分的变化(平均值)
术后统计有12例非常好(36.4%)，19例好(57.6%)和2例满意(6%)的结果。第3期期膝关节炎的患者中有2例只有满意的结果，而在第二期患者中有更好的结果，并且无仅满意结果的案例(表3)。Pearson相关系数统计分析说明，手术结果与膝关节炎的严重程度之间存在相当大的关系(r=0.64,p0.05)。
表3、HTO术后结果与术前关节炎退化程度之间的关系
使用非参数Spearman系数评估手术的结果与性别、年龄、BMI、伴随关节镜检查和截骨矫正角度之间的关系，结果显示仅与BMI的高低有关联。BMI越高，结果越差(表4)。
表4、各种因素与HTO结果的相关性(Spearman相关系数，p0.05)
过去，类风湿性关节炎(RA)和其他炎症性关节病被认为是HTO的绝对禁忌症[5,6]，年以后也未见使用HTO治疗类风湿性关节炎患者相关的文章。20世纪60-80年代，Matthews等人[7]对4个RA患者的膝关节进行HTO手术，手术结果与一般膝关节OA患者相当。Chan与Pollard[8]对36个RA患者进行HTO，其中15例(42%)结果良好，7例(19%)满意，14例(39%)结果差。Benjamin[9]分析了36个患有OA的患者和21个RA患者接受HTO后的数据，结论认为HTO手术对于这两类患者同样有效。MBDevas[10]的研究中有4个RA患者接受HTO手术，期中1例获得良好的结果，其他3例有满意的结果。Coventry[11]在6个HTO手术中有4个RA患者获得的满意结果。
以往由于缺乏基本抗炎药物的搭配使用，尽管在RA患者中HTO具有良好和令人满意的结果，但不满意的结果仍具有一定比例，使得骨科医生放弃将HTO运用在这类患者。然而近年来，风湿病学一直在积极发展。今日已有许多疾病调节抗风湿药(DMARDs)，特别是MT的高效性已被证实，它是目前治疗RA的首选药物[12]。在20世纪末和21世纪初，基因工程生物制剂(GIBP)被整合到RA治疗[13]，DMARDs和GIBP可有效抑制炎症过程，减轻疼痛、改善功能、减缓关节的进展。现今，部分患者中，尽管正在进行药物治疗，但活动性炎症仍导致关节发生不可逆转的变化。因此，使用HTO治疗RA患者是可以考虑的。作者认为此研究HTO患者的结果，有希望将HTO的适应症扩大到RA患者，建议后续持续研究这些患者的中、长期结果。
Smith等人[14]进行了一项meta-analysis研究，比较单髁置换术(UKA)和HTO的术后结果，显示两者之间没有显著差异。有趣的是，在SpahnG等人[15]的meta-analysis中，比较了43项UKA研究和46项HTO研究，并且没有观察到统计学上的显著差异，并发症的数量也没有显著差异。Cochrane评论BrouwerRW等[16]关于HTO对关节炎患者的应用，也说明HTO与UKA的结果没有显著差异。
目前没有比较HTO与保守治疗（软骨保护剂、透明质酸制剂、富含血小板血浆注射剂、非甾体类抗炎药）的研究，患者接受了保守治疗之无痛期持续多久也仍未知。HTO则确定可用于减缓膝关节OA的进展并实现消除临床症状。
年龄、BMI和矫正角度对HTO结果的影响至今仍存在争议，在作者的研究中，患者的年龄与短期结果无统计学上的显著关系，但对于中、长期结果应重新审视。相较之下，BMI对于短期结果也是至关重要的，BMI值升高与较差的短期预后相关。
Floerkemeier等人和Nelissen等人分析了矫正角度大小对HTO结果的影响[4]，指出矫正角度的大小对HTO结果无显著影响。但发现矫正角度大于10°的并发症数量明显高于小于10°的患者。Nelissen[4]建议在关节炎早期、内翻变形仍小时，应尽早行HTO手术。然而在本篇作者的研究中，矫正角度的大小与术后结果并无统计学之相关性。
结论:
A.膝关节炎早期(第一、第二期)伴有内翻畸形，先行HTO治疗更有效。
B.患者的年龄和矫正的角度不影响HTO的短期结果，而BMI升高与较差的术后结果相关。
C.尽管HTO作为治疗膝关节OA的方法存在了60年，至今仍没有研究将保守治疗与HTO进行比较。
D.研究结果说明HTO不仅可以用于骨性关节炎，还可以用于类风湿性关节炎，搭配DMARDs和GIBP的使用能够抑制炎症，降低关节面继续被破坏的比例。
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PopovaLA,SazonovaVP.StructuralcharacteristicsoflowerlimbosteoarthritisinKurganregionresidentsengagedinvariousfieldsofactivity.TraumatologyandOrthopedicsofRussia.;1(51):–.
BonasiaDE,DettoniF,SitoG,etal.Medialopeningwedgehightibialosteotomyformedial
本文编辑：佚名
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